看錯藥名釀悲劇！北海道醫院誤投強心劑　9旬患者用藥20分鐘後身亡

日本北海道千歲市立醫院發生一起重大醫療事故，一名住院的90多歲男性患者因藥物誤投不幸身亡。院方表示，原本應施打止痛藥的點滴被誤加入強心劑，患者在用藥約20分鐘後出現異常，最終宣告不治。院方16日召開記者會公開說明並致歉。

根據《札幌電視台》等日媒報導，院方說明，這起事件發生於3月13日凌晨約4時30分。當時醫療人員原本依醫囑準備為患者點滴注射止痛藥乙醯胺酚「Acelio」，但負責的護理師在藥品保管櫃取藥時，未確認藥品名稱便拿取藥物，誤將強心劑「Dopamine」當作止痛藥使用，並直接加入患者的點滴中。

院方指出，依院內規定，給藥前必須由另一名護理人員進行雙重確認程序，但當時相關流程未確實執行，使錯誤未能即時被發現。患者在接受點滴後約20分鐘出現身體狀況惡化，醫護人員這才察覺藥物投與錯誤，隨即停止給藥並展開急救處置。不過患者最終仍於當天上午6時17分被確認死亡。

千歲市立醫院院長伊藤昭英16日在記者會上多次鞠躬致歉，表示院方對此事故深感抱歉，並指出初步調查顯示，事件原因與護理師未確認藥品名稱以及雙重確認機制未發揮作用有關。

院方表示，事故發生後已第一時間通知家屬並說明情況，目前已成立醫療事故對策委員會展開詳細調查，同時也向日本醫療安全調查機構通報此事件。院方指出，未來將全面檢討藥品管理與給藥流程，加強人員教育訓練與安全機制，以避免類似醫療事故再次發生。