史上頭一遭！今年首例「本土傷寒」竟是誤判　疾管署揭原因

疾病管制署今（11日）表示，今年8月6日發布新增今年首例本土傷寒確定病例，該傷寒個案係經就醫醫院（認可實驗室）於7月下旬採檢，於檢體檢出傷寒桿菌故進行通報，並經系統自動研判確定。不料經過基因定序後，確認該個案為「非傷寒之沙門氏菌」，疾管署已於於8月10日排除本件傷寒病例。

疾管署6日公布我國今年首例本土傷寒確定病例，為中部70多歲女性，具慢性病史，近期無國內外旅遊史，於7月中旬出現發燒及腹瀉等症狀，因症狀未改善，就醫後住院治療，經採檢送驗確診，個案目前已出院返家休養。另經調查計有同住家人3名與相關接觸者42名，其中1人有腹瀉症狀，衛生單位已完成3名同住家人及1名有症狀接觸者採檢送驗，4人檢驗結果均為陰性，並同時衛教接觸者進行健康監測，以及落實飲食與手部衛生。

由於該個案為今年首例本土個案，疾管署為執行流行病學監測進行該菌株之全基因定序，確認菌株為「非傷寒之沙門氏菌」，已依據「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」請該認可實驗室更正報告，並於8月10日排除本件傷寒病例，另就本次實驗室品質管制不符合事件，進行原因登錄及分析，以及必要之矯正與預防措施。

疾管署指出，經查本次係因檢驗流程中有關血清凝集試驗之人工判讀誤差所致。傷寒桿菌與其他特定之細菌病原於單項血清凝集試驗可能存在有交叉反應的機率，微弱的凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判，導致檢驗結果判讀出現偽陽性。

據了解，這是國內檢驗傷寒以來，第一次發生有實驗室誤判的烏龍事件。對此，疾管署已要求傷寒認可檢驗機構依據檢驗程序確認傷寒桿菌生化特性後，對於血清凝集產生陽性反應之結果落實「雙人核對」機制，並逐項確認各檢驗資料無誤後，發布檢驗結果。

疾管署表示，該名個案住院期間由醫師依臨床專業予以評估及提供治療，已於8月5日康復出院。依據本署傷寒防治工作手冊規定，如為傷寒確定病例，於連續3次糞便檢驗陰性，可解除追蹤管理。個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，因已於8月10日判定排除傷寒感染，故無需進行採檢，亦無需接受追蹤管理。

依疾管署統計資料顯示，國內今年累計4例傷寒確定病例，其中1例本土病例及3例境外移入，本土病例數與2022-2025年同期（介於1－3例）相當。國內自2022年起迄今累計40例，其中11例本土病例及29例境外移入，年齡以20－39歲為多，境外移入以印尼22例為多。