台灣司法精神...
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心靈枷鎖1／《精神衛生法》上路在即 扶養問責與無限期安置爭議未解
近年來公眾交通運輸上頻傳持刀傷人事件，而究其原因多數是行凶者有精神疾患或處於不穩定狀態，類似暴走的公共危險話題備受矚目。2022年修訂的《精神衛生法》即將在今年底上路，然而其中攸關新增「扶養義務」與延長「緊急安置」，被外界視為含歧視與浪費醫療資源之嫌，而政府強打著成立專責心衛中心聯結社區支持，也被質疑服務只做半套。本刊調查，2年前《精神衛生法》完成修法，歷經公告期即將在今12月14日正式施行，而民團和第一線從業人員仍有不少質疑。首先是新法明定「扶養義務」的排序，未盡義務者將面臨受罰，引發外界質疑徒增家屬負擔；其二是原本醫院五天的「緊急安置期」評估，將延長為14天由法院裁定安置期；其三是成立「社區心理衛生中心」，專責處置精神病友；最後則是規定病友出院後三天內要製作「專屬報告」，民團認為時間上緊迫，難免淪為「複製貼上」的公版產物。身為病患家屬的美鶴（化名）無奈地表示，台灣近9成精神病友都是由家屬照顧，而且《民法》在親權權利已有法條規範扶養排序，修法增列扶養問責，針對性太強，「這是對家屬貼上污名標籤」她說。另名精神病友姊姊則說，新法把緊急安置的天數拉長到 14 日，代表不管病人最終是否要長期留院，一住院就是兩個禮拜起跳，比起原本5天評估期費時更長，等於與醫療有效利用背道而馳。她呼籲有關單位，新法放寬勢在必行，現況要趕緊補足醫療量能。立法院2022年11月29日三讀通過《精神衛生法》修正草案，公告2年後2024年底將正式上路。圖為時任立委張育美（右起）、林為洲、蘇巧慧、吳玉琴、范雲與王婉諭等人在立院議場內手持標語合影。（圖／報系資料庫）對此，知名精神科醫師楊聰財憂心地說，現在工商社會以小家庭型態為主，親友之間的關係趨薄弱，但新修的《精神衛生法》有關扶養人卻依循《民法》上規定排序，表定最遠可及於女婿和媳婦等姻親，難怪被質疑的聲浪不小。「現實中不少兄弟姊妹間情誼存在嫌隙，關係已經夠脆弱了，怎麼可能仰賴媳婦或女婿這類姻親扶養？」他直言法律中這樣的規範實在強人所難，執行上有一定難度。楊聰財說，「緊急安置」時間也從5天延長至14天起算，並將決定權從醫院手中交給法院，可以預期這段時間將增加病人與家屬的焦慮和不安，且若初步評估需要加重藥劑或違背患者意願固定等緊急深度處理，而案子在法官還沒拍板處置前，醫師根本不敢進一步動作，一旦患者暴走，恐怕很難避免遺憾發生；遑論評估不需安置的人，延長評估時限更造成其身心折磨，也浪費醫療資源。一名社工便向本刊直言，日前自己處理過一名老翁，縱使幾名專業醫師觀察，皆評估屬於移動變慢、失去平衡的巴金森氏症的中期，同住的次子卻堅持住院「緊急安置」，直到5天評估期走完，才側面了解是二代爭產，次子一家在老翁住院期過戶不少不動產，老翁淪斂財標的，「緊急安置」更莫名成了不肖人士幫兇，未來延長為14天起跳，「不知道還會發生什麼怪事」。衛福部規劃2026年「社區心理衛生中心」設置達71處，能替在生活上遇到情緒與精神疾病照護問題的民眾，提供有效援助。圖為台南市鹽水區2022年底，率先成立全市首座社區心理衛生中心。（圖／台南市政府提供）台灣司法精神醫學會理事長楊添圍也憂心，法律修正對於精神疾病患判定程序正義要求越加嚴格，形成精神醫療工作迫害了病人權利的氛圍，與立法意旨實在搭不上。此外，在要求權益保障還得兼顧時效之餘，唯一解方只有更多人力物力投入，但現有精神醫療人力與資源的限制，根本不容樂觀。對於諸多質疑，衛福部心理健康司官員強調，現行常有家屬把病人丟在醫院不理，只好從反面入法來提醒扶養者善盡扶養義務，若有正當理由，扶養義務人可以進一步向政府與社福單位求助，輔導仍優先於問責；至於社區心衛中心的主要功能是「個案管理」，例如精神疾病合併性侵、家暴等牽涉甚廣的議題，才由心衛社工負責，未來也會訂定其中「心理師」、「個案管理師」、「衛教師」與「巡迴醫師」的工作分配指引；有關3天內須完成出院準備報告，是目前各醫院的共識，屬合理要求，暫無調整計畫。
醫師有危險1／男稱「看到鬼」砍斷護理師手筋 精神鑑定僅能領200元
2021年5月，雙和醫院傳出一名洪姓男子在負壓隔離病房中持水果刀砍殺3名護理師，其中1人右手手筋被砍斷。事後洪男自稱因「加護病房症候群」而「看到鬼」才會犯案，還要求進行司法精神鑑定。護理師工會理事長陳玉鳳表示，國內外確實都有過當事人為了博得媒體關注而砍殺醫護人員事件，第一線的醫護人員在面臨類似狀況時只能隨機應變、聽天由命。衛福部嘉南分院成癮既司法精神科主任李俊宏指出，司法精神鑑定在進行過程中，有3大部分需進行評估，包括就審能力、責任能力與就刑能力，其中最為大眾所關注的就是責任能力，主要須釐清當事人在案發當下是否有因病情而導致認知能力受損。類似的狀況不僅僅發生在病房中，李俊宏指出，只要是重大刑事案件，司法精神鑑定的精神科醫師除了得面對病患因為治療病況有隨時暴起攻擊的狀況，還得注意病情以外的因素，如患者想脫逃，或是因遭判刑度較重，正常申訴管道無法滿足其要求時，就會將鑑定醫師作為攻擊對象，試圖博得媒體關注。儘管院方配置有保全人員，也有和警方建立連線，或有法警戒護，但在診間內通常只有醫護人員和被鑑定人，若遇到暴力攻擊事件，直接承擔暴力風險的對象仍是醫護，但進行司法精神鑑定的精神科醫師卻被歸類為低風險人員，不但無法領取風險加給，還得到65歲才能退休，讓他無奈自嘲「到時候如果遇到要怎麼跑」。雙和醫院負壓隔離病房發生護理師遭確診病患持刀砍傷事件，醫院警衛特別加強人員管制。（圖／報系資料照）在台灣要想成為司法精神鑑定醫師雖然是自願的，但需有7年以上鑑定經驗或修過相關學分，經「台灣司法精神醫學會」甄審通過後才能取得鑑定資格。據了解，台灣目前具有資格擔任司法精神鑑定人的精神科醫師僅有84人，但實務上真的有接受委託執行者應再少於此一數目。李俊宏忍不住感嘆，司法精神鑑定人的甄審如此嚴格，但這種專業在醫院來看卻是「賠錢」貨，因為做一次精神鑑定，健保僅給付344點，換算下來約200多元，若和心理諮商費用得花上3000至5000元不等相比，根本是天壤之別。面對高風險環境仍願意投身這樣領域，李俊宏指出，最大的主因是能看著當事人在改善病況後回歸正常生活，彌補自己當時所犯下的錯誤，並避免類似狀況再發生。但如今在沒有任何法律可以保障司法精神鑑定人員的人身安全情況下，醫護人員想要自保還得靠經驗，如鑑定時不打領帶、隨身物品越少越好，以防意外狀況發生，希望政府未來能加強對醫護團隊的人身保護，並補貼保全人員的津貼。在雙和醫院砍殺醫護人員事件中，洪男當時是因確診新冠肺炎而遭隔離在負壓病房中，他趁醫護人員準備進入隔離病房送餐之際站到病房外，因而立即遭到制止，要求他回到房內。洪男當下也同意回房，不料卻又再次走出病房詢問「出口在哪裡？」，護理師說「阿伯，你不能離開病房」則讓洪男瞬間拿出事先預藏好的水果刀朝醫護人員猛刺。洪男在雙和醫院持刀砍傷3名護理師，新北地院合議庭認為，洪男犯案當下精神無異常，判其12年6月徒刑。（圖／報系資料照）當保全與警方先後趕到場時，洪男竟還向警方表示，自己持刀是為了「要吃水果」，更不斷高喊，「自己有權請律師」、「叫記者來」，更不斷抱怨「我每天戴口罩在家睡覺為什麼會得」。法院針對洪男的精神狀態進行司法鑑定，從報告中發現洪男過往並無精神疾病史，儘管其在事發前一天有打電話向女兒表示，自己整晚沒睡、「醫院裡都是鬼」、「茶水有味道」等語，其事後確實也有出現急性譫妄症等症狀，但在案發當下應仍屬於譫妄症的「清醒期」，這點從洪男事先預藏水果刀、在護理師假意同意帶洪男離開診間，洪男當下便停止攻擊，更在警方到場後不斷表示自己有權可以請律師等情形發現，因而不採信洪男的辯詞，一審重判洪男有期徒刑12年半。
醫師有危險2／趁鑑定傷人搏關注 重刑犯借不到筆直接衝撞精神醫
台灣重大社會刑案的兇嫌往往都會經過「司法精神鑑定」，做為法官判刑的參考，但隨著國民法官制度的上路，擔任鑑定的醫師被曝光甚至被肉搜的可能性也隨之增加，而鑑定時遇到暴力風險也持續增加，讓精神科醫師大嘆自己從事的是「低薪高危」職業，希望政府有關單位能加以重視改善。加強對醫護團隊的人身保護，並補貼保全人員的津貼。衛福部嘉南分院成癮既司法精神科主任李俊宏就曾親身遭遇過犯人的人身攻擊。在一次鑑定過程中，當事人才剛坐下眼睛就不斷在診間內掃視，試圖尋找可攻擊的工具，但整個診間空蕩蕩的並無多餘布置，最後當事人轉而表示希望能夠借筆，幸而李俊宏有警覺，要當事人直接「講出來」就好，不料當事人眼見希望破滅，竟衝上前來試圖搶筆攻擊醫師，所幸及時被法警壓制未有傷亡。來自輿論的攻擊與威脅，壓力也不小於人身危險。2019年，年僅24歲的鐵路警員李承翰在處理鄭姓男子的補票衝突時，遭鄭男持刀刺殺殉職。法院對鄭男進行司法精神鑑定，一審法官審酌榮總嘉義分院所做之司法鑑定，認為鄭男在案發當時為急性發病狀態，判鄭男無罪，引發輿論沸騰，鄉民更一度將負責鑑定報告的沈正哲醫師肉搜，要他出來面對。 負責對刺殺鐵路警察兇嫌鄭男精神鑑定的沈正哲醫師，認為鄭男在案發當下因病而導致認知能力喪失，瞬間成為鄉民肉搜對象。（圖／報系資料照）事後，沈正哲所在的醫院為保護其人身安全，在第一時間取消其門診的初診服務，而二審法院認為鄭男案發當下僅因病認知能力下降，不到完全喪失，改判鄭男有期徒刑17年，面對如此龐大的輿論壓力，則讓沈正哲醫師宣布不再從事司法鑑定。在台灣要想成為司法精神鑑定醫師雖然是自願的，但需有7年以上鑑定經驗或修過相關學分，經「台灣司法精神醫學會」甄審通過後才能取得鑑定資格。據了解，台灣目前具有資格擔任司法精神鑑定人的精神科醫師僅有84人，但實務上真的有接受委託執行者應再少於此一數目。李俊宏無奈表示，類似狀況幾乎是每個司法精神鑑定醫師都會面對的「後遺症」，類似的情形也將隨著國民法官的上路而越來越常見，因為醫師得出庭交互詰問、說明解釋報告結果，會讓自己更容易被鄉民肉搜。 目前全台擁有司法精神鑑定資格的醫師僅84人，但醫師除須面對病患因病況暴起攻擊外，還可能因病情以外的因素而遭到攻擊。（圖／翻攝自123RF）他表示，作為一個司法鑑定醫師，除了得面對來自被害者或是加害者，甚至是對於鑑定報告所不滿的每一個人的事後質問，更得面對直接來自於診間的不確定暴力風險，因為來進行鑑定的人不代表有接受過治療，有的當事人在鑑定的當下甚至有嚴重的譫妄與幻聽。即使有法警戒護仍有極大人身風險，但精神鑑定醫師卻得在毫無保障的情況下，赤手空拳面對突發狀況，與一般內外科等醫師相較危險多了，但卻被有關單位劃為「低風險族群」，無法領取任何高風險職業加給，甚至得屆齡滿65歲才能退休，在如此低薪高危的環境下，讓本來就稀少的司法鑑定精神醫師將成為瀕臨絕種的專業人員。