吳奎彥
」 吳奎彥
美對等關稅恐釀「藥品漲價」 衛福部允諾給更多資源
美國即將對藥品增加關稅，醫界人士擔憂，製藥成本上漲將導致售價提高，台灣健保價若太低，藥品恐有退出台灣風險。衛福部長邱泰源12日回應，美國若提高關稅，出口到各個國家的藥應該也會漲價，衛福部將做好相關準備，給健保、醫療體系更多資源。台灣醫務管理學會理事長洪子仁日前指出，目前台灣自美國進口的藥品關稅為零，但美國原料藥最大供應9成來自大陸，原料藥若面臨高關稅壓力，美國藥廠生產藥品成本勢必上升，連帶導致全球藥品價格上漲，一旦台灣健保給付趕不上藥價上場成本，藥品就會退出台灣市場，造成缺藥的風險。邱泰源12日回應，我們當然一定要準備。美國若提高關稅，它進口的原料也會比較貴，因此它賣出來的藥、出口到各個國家的藥應該也會有漲價的機會。衛福部將做好相關準備，給健保、醫療體系更多資源。健保署日前研議公開醫事人員月投保金額，薪資若未達每月最低工資的2倍、1.5倍，將不予特約，但未取得共識。醫改會研發組副組長吳奎彥認為，近年健保常加碼，公開具正常性，能知道錢是否用在對的地方，但標準應訂得更細，考量不同職業、科別、地區的狀況。洪子仁也認為應有差異化設計，否則對地區醫院、基層診所將造成過高的制度門檻、經營壓力，特別是在偏鄉與中小型醫療機構，若再無法特約健保，恐將導致部分基層醫療體系退出市場。邱泰源回應，依照醫療資源、工作的環境條件不同，可以做得更細膩，這段期間一定會請所有相關的團體坐下來討論，最重要就是希望醫事人員有合理的待遇，醫療院所能夠照顧好醫護人員及人民的健康，達到三贏的局面。
病情穩定卻不肯出院將自費 健保署將修法力拚今年上路
住院病床上不去，導致病患滯留急診室。健保署昨召開修改「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」修法溝通會議，擬不給付或減少給付病情穩定卻未下轉的住院。過去國內曾出現賴著不走、住院一年多的病患，醫院還得靠提告追討費用，未來醫院可有法源跟病患說明，對拒絕出院者收自費，衛福部預計今年完成預告、公告，盡快上路。昨日溝通會議中，出席者包含各層級醫界代表、公會、健保會委員，民間團體則有醫改會、消基會、老盟、病友聯盟等。高雄縣醫師公會理事長王宏育指出，昨較有爭議的內容是出院的給付，一些病人狀況好轉，能出院卻不出院，可能就得自費才能繼續住，這是具有建設性的提議，有助於緩解急診壅塞問題。過去北榮曾出現住院一年堅持不出院的89歲婦人，病好了一年多，卻不出院。醫院希望把病床讓給需要的人，為此向法院提告，追討2百萬住院費，最後勝訴。健保署醫務管理組組長劉林義說，雖然現行醫院仍然可以收取自費，但缺乏正式規定。未來修法後，對於病情穩定卻未下轉、轉診的住院，將不予給付或減少給付，可讓醫院有法源跟病患說明要收費。醫改會研發組副組長吳奎彥認為，此議題的重點在出院準備。病人穩定了要出院、到長照機構，或穩定下轉，醫院應要善盡出院準備。這不是新的規則，健保本來就有抽審制度，監控有無超長住院，並進行核刪，此次的討論只是要將規則明文化。劉林義表示，此次討論的修法內容還包括健保床比例調整、診所評鑑、新設醫院要逐年特約等，待取得共識後，將一併修法。5月8日，衛福部將邀集各類醫事人員、醫事司、醫策會等進行第2次討論，力拚今年完成預告、公告，盡快上路。
增設次級醫療區域 民團憂惡性競爭、健保支出不斷成長
醫事司6日公告修正「醫院設立或擴充許可辦法」，在桃園新增「平德」、台北新增「淡海」次級醫療區域，4日起生效。依中央統計，分別可新設約1900、550張病床。民間監督健保聯盟指出，台灣人口不多，卻已有近500家醫院，不應只考量區域人口，而忽略總人口數。醫院越蓋越多，將導致惡性競爭、健保支出不斷成長。醫療改革基金會也擔憂誘發住院需求，亦可能因醫護不足，調動支援而讓勞動環境更惡劣。根據「醫院設立或擴充許可辦法」，次醫療區域的急性一般病床，每萬人不得逾50床。原「桃園」次醫療區域中的「八德」，人口達20萬，將八德、平鎮、大溪、龍潭、復興劃分為「平德」次醫療區域，醫事司預估可新設約1900床；而原「北區」次醫療區域中的淡水，人口已逾20萬人，無擴充醫療資源空間，便將石門、三芝、淡水、八里區劃分為「淡海」次醫療區域，可新設約550張病床。督保盟發言人滕西華指出，依區域人口做評估，會超出民眾需求很多，台灣醫院越蓋越大、病床越來越多，醫療資源失衡。台灣遷徙容易，不必搭飛機也能辦到，一些地方，如淡海新市鎮的興起會導致人口移入，若提高當地病床數，人口減少地區也應把病床釋出。滕西華認為，政府的作法未兼顧區域均衡，只設法讓抱怨的地區增床，若非為特定利益團體，也是欺世盜名。花錢蓋醫院後，人力難找，還要擔心淪蚊子館。民眾對新醫院沒信心，恐會捨近求遠看病。政府應做的是把錢拿去扶植原有的醫療議體系，並祭出論人計酬支付方式，提高醫療品質，讓病患能被照顧得更好。醫改會研發組副組長吳奎彥說，新增次級醫療區域後，要留意是否造成不預期的結果，如影響到點值、誘發住院需求及就醫次數的改變。若因人力不足，醫療人員得調動支援，也需關注勞動條件。醫事司有責任監督，並將過去、現在修正後的實際效益公開讓各界檢視。
醫療糾紛1／最衰的冠軍！這個科別最常被告 專家教「病患自保3步驟」
有「台灣美容教母」封號的「美體小舖」台灣區創辦人黃慧娟因美容療程猝死，醫美診所遭黃女兒子提告，5/25日判決出爐診所民事判賠371多萬元，刑事判負責人2年多刑期。依統計，全台每年約1萬2千多筆醫療糾紛，刑事案由整形外科居冠，民事第一名則是骨科，專家建議，面對醫療爭議，民眾可掌握「理性分析」、「保全證據」、「尋求資源」3步驟自保。長期研究醫事法律的廖建瑜法官2019年在《月旦醫事法報告》上發表《從判決快遞看醫療訴訟發展趨勢》，整理2016年5月至2019年5月的醫療糾紛判決，刑事糾紛案件以整形外科最多，民事糾紛的第一名則是骨科。兩年後，廖建瑜再次發表，《從地方法院民事醫療判決看最新發展趨勢-引用最高法院次數觀察》，延續2年前統計，整理出截至2020年10月的醫療糾紛案件，此次僅更新民事糾紛案，冠軍仍是骨科，但後面的名次全變了，2年前依序為神經外科、牙科，這次變為醫美、急診。「浮出檯面的醫療糾紛，實際上只是冰山一角！」台灣醫療改革基金會（簡稱醫改會）研發組副組長吳奎彥表示，醫改會創立20年以來，已經進行上萬件的醫療糾紛諮詢，大約每年有500~600件，各縣市衛生局的醫療爭議調處服務，每年也平均約500~600件左右。「這些數字的背後，如果用科學模型去回推，應該至少有1萬2000多筆醫療糾紛，而這些是大眾看不見的。」吳奎彥說，參考《醫事法》相關論文資料，發現刑事糾紛第一名是醫美，其次是外科、急診；民事糾紛冠軍則是骨科，其次為醫美、婦產科，其他如急診、外科、牙科也紛紛上榜。「就算是不同資料來源，但可以發現容易發生醫療糾紛的科別大同小異，它們分別有一些共通點，其中最關鍵的因素在於『醫病專業知識出現落差』，這或許也是骨科民事糾紛最多的原因。」以案例實際說明，一位50多歲婦人因右腿麻木、跛行而向骨科名醫求診，醫師建議進行內視鏡手術，表示只需1.5小時的時間，沒想到實際手術長達8小時，且術後婦人大小便失禁、臀部及陰部皆毫無知覺，且左腳自腎部麻木至腳趾、合併刺痛感。最後發現婦人是罹患罕見併發症，由於機率低，就連手術同意書中都沒有列出，因此醫師也認為不必告知，沒想到卻發生了，最後法官認為醫師未善盡告知義務，因此判醫師與醫院應給予婦人精神賠償200萬元。骨科醫學會理事長陳威明曾受訪表示，骨科的醫療糾紛特別多，和手術量多有關，且近年新治療法增多，骨材及藥物種類也大增，若治療前溝通不佳或結果不如預期，都易引糾紛，目前骨科最常見的手術包括關節置換手術、骨折手術、脊椎手術。 「美體小舖」台灣區創辦人黃慧娟（最左）因美容療程猝死，5/25日判決出爐，診所民事判賠371多萬元，刑事判負責人2年多刑期。（圖／翻攝自美體小舖臉書）吳奎彥說，多數民眾面對醫療糾紛的第一反應大多是驚慌失措或憤怒，例如有些民眾會選擇抬棺抗議等等，但這些對事件本身沒有幫助，他建議要掌握3原則。首先一定冷靜下來，理性思考醫療事件的過程與爭議點，同時釐清自己的訴求。第二，仔細回想過程之後，要趕緊保全證據。「除了收費單據之外，建議要跟醫療院所申請『全本病歷』，根據《醫事法》全本病歷要保留7年，這裡面會有患者所有的就診紀錄、病程、檢查報告、影像病歷、同意書等，是非常重要的資料。」第三，尋求資源。「例如醫療院所內都會設立關懷小組，處理患者申訴案件，幫忙處理患者與醫師之間的糾紛，如果無法解決或對結果不滿意，可以再去地方政府的衛生局進行醫病爭議調處，衛生局會請公正第三方幫忙居中協調，如果是重大爭議或涉及嚴重傷害，也會請該領域其他醫師幫忙檢視病歷，並且釐清醫病責任歸屬。」吳奎彥說，醫療糾紛具有高度專業的特性，而且極度個案化，很難用一致的標準概括討論，當糾紛發生時，維持冷靜最為重要，所以也不建議民眾以爆料的方式威脅醫療院所，「因為風向太難預測了，萬一不利於你，恐怕雪上加霜。」
醫療糾紛2／女童治療近視竟致失明 「做3件事」可避免醫病雙輸
一位9歲女童只是去診所治療近視，沒想到最後竟一眼失明！女童父母將醫師告上法院，2019年一審獲勝訴，醫師判賠近千萬元，全案仍在二審中，但愛女視力已無法挽回。「這是典型醫病雙輸局面！」專家向CTWANT記者表示，患者就診前先多做功課、醫師應告知風險、病歷要詳實紀錄，若當初做到這3件事，或許能避免憾事。案例中的女童，2013年因治療近視而到眼科診所就診，醫師建議她配戴角膜塑型片控制近視，但女童配戴之後常常會眼睛癢、發炎，醫師因而開立含類固醇的眼藥水給女童，持續2年後，女童突然視力模糊，到大醫院檢查卻發現眼壓過高、慢性青光眼，左眼已經失明、右眼也只僅剩微弱視力。女童父母認為長期使用含類固醉的眼藥水可能會讓眼壓升高，但醫師卻沒有定期監測女童眼壓，才導致這樣的結果。醫師則表示，每次回診都有檢查女童眼壓，也會叮囑含類固醇眼藥水只能點幾天、幾次，但承認沒有說明可能會導致失明。檢察官調查後，認為醫師沒有醫療過失，所以不起訴，女童父母決定直接向法院提出刑事、民事自訴，最後法官認為醫師未告知副作用，且病歷上沒有註明眼壓檢查，因此在2019年一審判決醫師業務過失致人重傷罪，處有期徒刑6個月，民事則須賠償903萬元。案經上訴，目前由二審台灣高等法院審理中。一位不具名的眼科醫師表示，「這個案例是典型的醫病雙輸局面！醫師被判刑，而且要賠償近千萬，就算再審翻案機會也不大；而女童雖然勝訴了，但失去的視力再也無法恢復。」這位醫師認為，被告醫師之所以會敗訴，最大的關鍵有兩點，第一是沒有盡到告知副作用的義務，第二是病歷上沒有眼壓檢查紀錄。「很多醫師認為如果講到失明，患者就會很恐懼，再加上覺得機率低，所以就選擇不講，這個案例就是提醒醫師『任何可能性』都要說明。」其次，被告醫師辯稱每次回診都有檢查眼壓，只是沒有寫入病歷，主張女童可能是其他原因導致青光眼造成失明。「這的確有可能發生，因為兒童青光眼的原因相當多，但如果醫師沒有詳細寫病歷，一旦發生事故，白紙黑字就一番兩瞪眼，因為沒辦法證明你有盡到檢查的責任。」植牙是牙科中最常出現醫療糾紛的項目，除了收費較高，也因為療程時間較長，專家建議民眾事前先做功課，再諮詢醫師意見，較能避免爭議。（示意圖／報系資料照）醫改會研發組副組長吳奎彥表示，民眾若想避免醫療糾紛，建議在就診之前要「多做功課」。「建議把療程分為前中後來思考，多了解其中的細節，有疑問就可在就診時跟醫師討論。另外，如果是屬於比較長期的治療，也建議民眾尋求第二醫療意見，對自身會比較有保障。」吳奎彥說，以牙科中最常發生爭議的植牙為例，建議患者要先了解自己治療的需求是什麼？目前牙齒狀況是不是適合植牙？治療醫師在植牙領域是否有相關認證？植牙後的恢復期多長？以及最重要的，植牙費用如何收取？「醫療糾紛的原因，除了最常見的醫病專業落差之外，收費方式不清楚也是容易引起爭議的問題，以牙科為例，有許多療程都會預收款項，有些是合理範圍如假牙需要訂製材料，就可以預收款項，這部分是由衛生局來認定。」吳奎彥說，民眾在進行植牙或矯正這類較長時間的療程，一開始就要先想到前中後療程可能會發生什麼事，例如自己可以長期在這邊看診嗎？醫師可以長期配合嗎？會不會有另一位醫師接手的可能性，以及先了解術後可能的狀況，例如植牙後有些人會出現縫隙問題，那植牙前就可以先諮詢醫師意見或後續作法。另外，近年來醫療院所為避免醫療糾紛，療程與手術相關的同意書往往寫得鉅細靡遺、長篇大論，醫療院所應該給患者充足的時間詳閱同意書，不該在手術或療程進行前才讓患者匆忙決定，這也是消費者該維護的自身權益。
醫療糾紛3／「我要告你」成最大迷思 恐耗18年！患者勝訴卻僅1成
民眾愈來愈懂得維護自身權益，因此當發生醫療爭議時，往往第一個想法就是「我要告你！」專家表示，這是民眾最常見的迷思，事實上根據過往判例分析，患者勝訴的比例僅有1成，而且官司往往要耗上18年左右的時間，相當勞民傷財！一名男子摔車受傷後手腕疼痛而就醫，醫師經電腦斷層檢查確診為「右側遠端橈尺骨關節半脫位」，安排男子進行韌帶重建手術，術後三個月，男子手腕仍無法自由轉動且會隱隱作痛，男子認為醫師未說明手術方式與風險就讓他簽手術同意書，控告醫師有醫療過失、且未盡告知說明責任，要求醫院賠償他4年無法工作的薪水，與退休前共38年的工作半薪、看護費用與精神賠償，共800萬元。案件審理後，法官認為手術同意書中已經詳列「手術後無法保證病情一定會改善」，且同意書中也寫明相關風險，因此認為手術未違反醫療常規、醫師也已經善盡告知義務，因此判決男子刑事、民事皆敗訴。醫改會研發組副組長吳奎彥表示，許多民眾面對醫療爭議最大的迷思，就是認為要直接進入訴訟階段，也就是控告醫師與醫療院所，但進入訴訟階段是一條相當艱辛的路。醫美療程、整形外科的醫療糾紛案件相當多，專家認為與業者不當招攬、違法廣告較為相關。（示意圖／報系資料照）根據2021年6月出版的《月旦醫事法報告》，廖建瑜法官發表《從地方法院民事醫療判決看最新發展趨勢-引用最高法院次數觀察》，統計2016~2020年民事訴訟案件，一審、二審、三審完成需花6.2年，若再上訴到最高法院後，被退回更審，則要再回到高等法院繼續跑，所以一旦被退回，那可能要再加2.5年，再退回、再加2.5年，依經驗推估最久需10~11年左右才會定讞。吳奎彥說，「依我們掌握的資料來看，一個訴訟到確定判決甚至要18年，光是法官請合適的單位進行醫療鑑定，就可能需要半年到一年的時間，而且鑑定可能不只一次，無論是患者或醫師，這個過程都非常痛苦漫長。」更重要的是，患者勝訴率僅為1成！根據2019年《月旦醫事法報告》的統計，醫療糾紛患者勝訴率為11%，民事糾紛院方判賠原因，主要是未盡告知義務佔23%、術後照護16%及手術疏失16%。吳奎彥認為患者勝訴率低，與醫療專業門檻高有關，因此檢察官大多會不起訴或法官認為醫師已盡相關義務，因此多數不會追究醫師責任。另一位急診醫師則認為，病患勝訴率低是因為醫療糾紛濫訟的結果，他表示若一般民事案件雙方勝訴比例各佔一半的話，那醫療糾紛案件是懸殊的9比1，反而代表醫療糾紛承受了 8倍的濫訟。吳奎彥說，其實在訴訟之前，民眾面對醫療爭議還能有許多選擇，例如透過各個單位與醫療院所協調，或是申請衛生局的調處，安排其他醫師檢視醫療病歷、釐清責任等，這些都有助於更快地解決民眾的問題。