臺北榮總神經...
」 偏頭痛
機器人輔助手術 煎熬27年！癲癎患者重獲新生
癲癇病人需承受無預警發作伴隨的身體不適及意外風險，造成病人與家庭長期的精神與經濟沈重負擔。臺北榮總神經醫學中心引進手術機器人輔助系統，結合3D影像定位與即時動態導航追蹤，成功完成百例頑固型癲癇治療手術，精準度高風險低，幫助患者重拾正常人生。臺北榮總神經外科李政家醫師表示，全國約有20至30萬位癲癇患者，其中高達3成是屬於使用二種以上藥物仍難有效控制其發作，或是副作用明顯的頑固型癲癇（亦稱藥物難治型癲癇）。逾6成的癲癇患者在學齡前就出現第一次發作，年紀較小就發作的患者屬於頑固型癲癇的比例偏高，無預警發作，對學習、生理成長等各層面造成嚴重影響。目前臺北榮總收治年紀最小的癲癇病人為3歲孩童，如果能在12歲前積極接受專業評估與外科手術治療，就能有效減少癲癇發作頻率，維持生活品質。病人家屬陳媽媽特別出席記者會分享照護心得。她表示，37歲的兒子在10歲時被診斷罹患癲癇，成長期間因升學壓力而頻繁發病，曾至各大醫院就醫，嘗試過各種療法，皆因無法找到正確致癲病灶癲癎發作無法改善。近年來癲癇治療技術大幅進步，108年，陳媽媽讓兒子接受立體定位腦波電極置入手術（SEEG），放置17支深部電極，找到確切致癲病灶位置，經過7次高射頻熱凝損手術電燒病灶，成功改善不正常放電症狀，目前癲癇未再發作。陳媽媽十分感謝醫療團隊的努力，讓兒子能夠逐漸像正常人一樣生活，也鼓勵其他頑固型癲癇患者及家屬，要「Keep Calm and Carry On（保持冷靜，持續前進）」，相信醫師與專業醫療團隊的建議，積極接受治療，才能戰勝癲癇！李政家醫師說明，過半數的頑固型癲癇患者都能在術前評估中找到致癲病灶，更有高達8成的患者在接受1至2次的外科手術治療後即能明顯降低癲癇發作頻率，但仍有約5%的患者因致癲灶過度深層或分佈範圍較廣，像陳媽媽的兒子就需要進一步接受立體定位腦波電極置入術來尋找致癲病灶。臺北榮總神經外科於1987年施行首例癲癇手術，累積超過30年的豐富臨床經驗，不僅設立癲癇特別門診，更結合癲癇科、神經外科、神經放射科、核醫部、精神部、病理部、復健部、藥劑部及護理部，跨部門組成專業的癲癇手術多領域治療團隊。面對每一位頑固型癲癇患者，從術前評估到找尋致癲灶、甚至是術中、術後的每一個環節都經過許多詳細的檢查和討論，致力做到盡善盡美。李政家醫師強調：「手術中的任何一步，都攸關病人未來的癒後與生活品質，而良好的定位是手術成功重要關鍵」。藉由手術機器人輔助系統進行立體定位手術，如 SEEG、深腦刺激術（DBS）、腫瘤組織切片檢查（Biopsy）等，不僅能讓醫療團隊更完整掌握手術過程的任何狀況，醫師能確保植入物準確放置於病灶，達到計畫位置與開刀位置零誤差的目標，且與傳統徒手執刀相比，約可減少一半手術時間，避免執刀醫師疲倦，降低人工持械的誤差，讓癲癇手術更安全。
「聚焦式超音波」治療頑固性癲癇 安全又精準！北榮研究登國際期刊
藥物效果不佳的頑性癲癇患者過去一直苦無簡易且有效的治療方法，近期聚焦式超音波療法的出現可望改變這個情況。臺北榮總神經醫學中心癲癇科尤香玉主任帶領團隊進行為期一年半的突破性臨床研究，嘗試以「聚焦式超音波」治療頑性癲癇患者，初步證實可將超音波能量安全地聚焦到癲癇發作點，同時也觀察到電生理訊號的改變，相關結果已於111年1月發表在癲癇學界國際一流期刊《Epilepsia》。癲癇發作源自於腦部不正常放電，已開發國家每年10萬人中有50人發病，而開發中國家則高達100人。癲癇患者中約有20-40%屬於對藥物反應不良之頑性癲癇（drug-resistant epilepsy）。根據109年的統計，台灣頑性癲癇病患列入身心障礙者將近5000名，大部份需要家人照護，承受發作伴隨的不適及意外風險，對於個人及家庭都造成巨大且長期精神、經濟的影響。臺北榮總癲癇團隊使用低強度聚焦式超音波脈衝（Low-Intensity Focused Ultrasound Pulsations）技術，能無創穿顱達到調節或阻斷大腦特定區域之神經傳導訊號（如癲癇發作症狀的訊號），而不造成輻射、感染、出血和組織破壞等腦部損傷。相較於行之有年的侵入式治療，包括手術切除、射頻燒灼、腦深層刺激、迷走神經刺激及立體定位放射線手術等，低強度聚焦式超音波脈衝侵入性低，患者接受度高；而侵入性較低的其他神經調節技術，如經顱磁刺激，經顱直流電刺激和三叉神經刺激，也因空間解析度差，不具專一性或腦部穿透力小，效果方面有其力有未逮之處。因此，低強度聚焦式超音波脈衝這種非侵入式治療同時具備安全性與精準性，可針對深部病灶治療頑性癲癇。在109年10月順利完成共6位頑性癲癇受試者的試驗後，於110年9月第二屆聚焦式超音波神經調控研討會（2nd Focused Ultrasound Neuromodulation Symposium）及110年11月的第七屆國際聚焦式超音波線上研討會（7th International Symposium on Focused Ultrasound Virtual Conference）發表初步結果，除了觀察到腦電波訊號於治療前後變化之外，部份受試者也出現腦波頻譜改變的情形，但受限於此先導試驗觀察期的限制，仍需要後續更多受試者參與試驗來優化治療參數。在這項試驗中證實其可安全地投射聚焦式超音波能量到適當的腦內位置，並獲得治療程序上的調整依據。試驗主持人尤香玉主任認為，非侵入且低能量之聚焦式超音波神經調控，將是未來治療癲癇可行的治療方式，故北榮團隊在110年5月及7月分別獲得IRB與TFDA核准後，現在已經開始下階段試驗收案，希望能擴大受試者規模及觀察時間，來確認治療效果並作為日後治療參數的基礎。這項仍在進行的創新癲癇醫療研究，由尤香玉主任領導團隊全盤規劃並克服繁雜的執行程序，順利完成6例初步試驗並成功銜接擴大後續研究，展現成果獲國際矚目。
治療寄生蟲藥物「伊維菌素」可望結束新冠肺炎大流行 陳昌明教授：呼籲政府召開專家會議討論
在台灣因為疫情嚴峻，又陷入疫苗嚴重短缺的困境下，台北市立關渡醫院前院長陳昌明教授在大量閱讀全球使用伊維菌素治療新冠肺炎的報告，以及最近一期的《美國治療學雜誌》期刊報告指出，「全球立即使用伊維菌素（ivermectin）將結束新冠肺炎大流行」，他建議政府應該儘速推動臨床試驗或召開專家會議，評估這個藥物對新冠肺炎的預防與治療效果。台北市立關渡醫院前院長陳昌明、陽明交通大學腦科所兼任副教授為此，發表文章闡述一種治療寄生蟲藥物的「伊維菌素」，陸續用於印度、巴西與秘魯的治療情況，並將期刊題為《Review of the Emerging Evidence Demonstrating the Efficacy ofIvermectin in the Prophylaxis and Treatment of COVID-19》的評審報告，發現接受伊維菌素治療的新冠肺炎患者的死亡率、恢復時間和病毒清除率大幅改善，具有統計學上的意義，介紹給本刊讀者。台北市立關渡醫院前院長陳昌明、陽明交通大學腦科所兼任副教授。（圖／陳昌明提供）以下為陳昌明教授說明的全文。新冠病毒（COVID 19)自2020年起肆虐全球，各國政府無不想盡辦法控制新冠肺炎疫情。許多科學家也全力投入研究，研發對抗新冠病毒的藥物。自從2003年SARS疫災發生後，國際對於抗冠狀病毒的藥物研究一直持續著。其中有一個藥物伊維菌素（ivermectin）得到特別的關注。這是一種治療寄生蟲的藥物，過去在治療許多惡名昭彰的疾病（例如河盲症、眼絲蟲症等等）獲得重大的醫學成就，兩位藥物發明者也於2015年獲得諾貝爾醫學獎。科學家發現這個藥物也可以殺滅SARS等冠狀病毒。新冠肺炎爆發後，澳洲的科學家們在實驗室證實伊維菌素可以有效滅除新冠病毒，但是它的臨床療效則尚未被證實。當新冠肺炎疫情波及許多貧窮國家時，面對資源嚴重匱乏的情況，這些國家別無選擇的直接將伊維菌素用於預防與治療新冠肺炎。富有的國家則因為種種法規的限制，無法隨意使用這個尚未經過臨床試驗證實抗病毒療效的藥物。伊維菌素對抗新冠肺炎的臨床運用就從南美洲與中東地區開始。漸漸的，許多臨床個案報告，小型到中型的臨床試驗，小型到中型的預防性給藥，到大規模的預防性給藥的研究報告逐一被發表。許多學者與民間團體開始注意到伊維菌素在這場抗疫戰爭中的角色，並且要求各國政府與WHO開放伊維菌素在新冠肺炎的預防與治療上。這些發表的文獻作者集中在第三世界的國家，可信度難免受到西方進步國家的質疑，伊維菌素在新冠肺炎的防治上一直沒有得到美國、歐盟與WHO的背書同意。然而，今年四月起印度新冠肺炎疫情大爆發，竟為伊維菌素的臨床價值提供了一個全新的研究舞台。印度正持續進行一場大規模的自然實驗，不同的邦（省）對於是否大規模發放伊維菌素給所有成年（18歲以上）民眾作為防疫的重要措施，持不同看法。印度醫學科學家學院強烈支持這種做法，並提出建議的臨床劑量與服用日數；然而持反對意見的人也不少，其中包括一位印度的WHO首席科學家。這導致各邦各自為政，疫情也隨之發生極為不同的變動。從四月中旬至五月中旬，大規模施用伊維菌素的邦，疫情呈現大幅度的改善，德里的感染個案在這期間內銳減9成以上。在禁止推動伊維菌素政策的泰米爾納德邦，疫情則呈現持續擴散，甚至染疫個案成長超過三倍。這極大的差異除了使用伊維菌素以外，無法用任何其他的因素來解釋。類似的情況去年也發生在南美洲的巴西與秘魯，一些地方政府推動廣發伊維菌素來控制疫情後，個案發生率與死亡率快速下降，沒有推動這項政策的地區則是疫情持續擴散。這已經被紀錄並且發表在國際期刊。雙盲、隨機分組、控制研究條件的臨床試驗（double blind RCT）一直是被科學家們認為是檢驗真理的最佳（或是唯一）方法。但是我相信，這場在印度發生的自然實驗在未來將會帶給我們全新的智慧與理解。最近一期的《美國治療學雜誌》（American Journal of Therapeutics）期刊上，有一份經過包括三名美國政府高級科學家在內的醫學專家評審（peer review）過的報告指出，全球立即使用伊維菌素將結束新冠肺炎大流行。題為《Review of the Emerging Evidence Demonstrating the Efficacy ofIvermectin in the Prophylaxis and Treatment of COVID-19》的評審報告，全面審查來自臨床、體外、動物和全球相關研究的可用數據，並且將專家評審過的臨床資料進行彙萃分析。他們發現接受伊維菌素治療的新冠肺炎患者的死亡率、恢復時間和病毒清除率大幅改善，具有統計學上的意義。在藥理上，這個藥物有許多抑制新冠病毒的機轉。例如，新冠病毒表面的棘蛋白可以和人體的ACE2受體結合（這好比是病毒入侵細胞的大門）藉此侵入人體，而伊維菌素可以和病毒的S1棘蛋白受體結合域（receptor binding domain)結合，改變「病毒打開細胞的鑰匙」讓新冠病毒不得其門而入，如此可以產生預防新冠病毒感染的作用。其次，新冠肺炎病毒是透過特定的核糖核酸聚合酶進行複製，而伊維菌素可以抑制這個酶，進而阻止病毒複製，如此即可產生治療效果。雖然美國、歐盟和世衛組織都尚未核准伊維菌素用於預防或治療新冠肺炎，但是《美國治療學雜誌》這篇論文發表以後，情況可能會改變；然而，有了這款已在1996年失去專利的學名藥後，損失慘重的將是其他抗病毒治療藥廠與疫苗製造廠商。同時也令人擔心，這些廠商背後龐大的商業與政治利益很可能會反對或設法拖延伊維菌素的臨床與公共衛生使用，因此呼籲媒體與正直的政治家應該出聲協助，加速推動。該論文最後提到，「英國實證醫學諮詢團體」與「伊維菌素推薦發展委員會」於近期審查依維菌素相關研究文獻與臨床證據後，確認此藥物增加新冠肺患者存活的證據強烈，並且建議無條件開放使用，以預防與治療新冠肺炎。此外，也有許多伊維菌素用於預防新冠病毒感染的研究。在疫情嚴重的地區，每個月服用兩天至四天的伊維菌素，預防新冠病毒感染的效果竟然與注射疫苗的效果相當，而且是立即有效，這在目前疫苗極度短缺的台灣，無疑是大好消息。因此，呼籲政府應該考慮儘快召開專家會議，將伊維菌素列入治療指引，並且考慮導入疫情熱區作為預防感染的處方，藉以解決我國疫苗嚴重不足的困境，降低個案死亡率，並使我國疫情獲得迅速與有效的控制。坐而言不如起而行，疫情爆發至今，國內因感染新冠肺炎死亡有411人病逝。這也是今天說明此案的原因，希望政府能夠儘快撥出一點時間，來討論與評估伊維菌素是否能夠在台灣成為預防與治療新冠肺炎的用藥。希望在有足夠疫苗供給前，有機會拯救更多寶貴的生命。陳昌明部定教授小檔案現職：陽明交通大學腦科所兼任副教授台北城市科技大學兼任教授臺北榮總特約研究主治醫師台灣腦中風學會常務監事經歷：臺北市立關渡醫院（臺北榮總經營）院長、副院長臺北榮總腦血管科主任臺北榮總腦中風暨腦血管疾病中心主任臺北榮總神經醫學中心主治醫師、總醫師、住院醫師美國波士頓大學醫學中心住院醫師、研究員學歷：陽明大學醫學系 醫學士美國波士頓大學公共衛生學院公衛碩士
溫差大頭痛1／行李箱塞滿止痛糖漿 女子被當毒蟲遭海關攔下
最近日夜溫差很大，許多偏頭痛患者也紛紛發作求診，大約較平時增加2成。台灣頭痛學會名譽理事長暨臺北榮總神經醫學中心主任王署君醫師表示，偏頭痛其實是一種敏感體質，不僅對外界環境敏感，對內在情緒也敏感，所以像是天氣變冷、變熱，或是心情不佳、壓力大都會影響。國內偏頭痛患者高達200萬人，盛行率為9.1％，且以女性為大宗，女性盛行率高達14.4%，是男性的3倍。調查顯示，20V~40歲女性平均每5名有1人是偏頭痛受害者。偏頭痛發作時除了頭痛，還可能伴隨噁心、嘔吐、怕光、怕吵、害怕特殊氣味。王署君醫師說，偏頭痛不一定只有單側頭痛，有些患者是頭部兩側都痛，其中1/10在偏頭痛發作之前會出現預兆，例如之前美國曾有一位女主播報新聞時突然口吃，之後就發作偏頭痛，有些人則是出現亮光等等，依個人而有所不同。每次的偏頭痛發作會持續4小時至3天不等，如果一個月中有15天都在偏頭痛，就是所謂的慢性偏頭痛。慢性偏頭痛患者因為無時無刻都在疼痛，所以常常會過度依賴止痛藥，王署君說，有一名中年婦女從高中時期就開始偏頭痛，由於她的母親也飽受偏頭痛所苦，過去20年都學母親以感冒糖漿治療偏頭痛。初期效果顯著，但隨著頭痛發生頻率提高，用量也持續上升，甚至一天最多喝8瓶才能控制頭痛。長期服用感冒糖漿導致她只要頭痛發作，不喝感冒糖漿就全身不對勁，明顯藥物成癮，甚至出國也會被海關攔下，只因行李箱裝著滿滿的感冒糖漿。這名女子已經過度依賴感冒糖漿所含的陣痛效果，因此也出現焦慮、失眠症狀，嚴重影響日常生活，而偏頭痛的病況卻日趨惡化，也開始影響她工作狀況，簡直生不如死。針對這類患者，王署君建議先解決成癮問題，之後再進行預防性治療，才可能會逐漸改善。
溫差大頭痛2／患者女比男多出3倍 遺傳機率高達6成
偏頭痛是因為三叉神經敏感化，以及腦血管的神經性發炎造成，台灣頭痛學會名譽理事長暨臺北榮總神經醫學中心主任王署君說，基因是造成偏頭痛最大的原因，研究顯示，如果父母皆有偏頭痛問題，孩子同樣罹患偏頭痛的機率高達6成，若僅有父母其中一方罹患，則降至4成，女性患者人數是男性的3倍，而且6成女性偏頭痛的時機點與生理期有關，推測與女性荷爾蒙相關。誘發偏頭痛發作的因素相當多，包括季節變化、壓力、睡眠、心情等等，這也是治療偏頭痛最大的難題，因為環境不可控制的因素實在太多，因此造成偏頭痛非常容易發作，若屬於慢性偏頭痛，由於幾乎天天處於疼痛之中，非常容易過度使用止痛藥，或是服用含止痛成分的藥物如感冒糖漿，除了可能造成藥癮，也會嚴重影響日常生活。王署君醫師表示，治療慢性偏頭痛的藥物主要有兩種，一種是發作時的止痛藥，但一周不可使用超過2天，若超過就建議諮詢醫師意見，採取預防性藥物治療。口服預防性藥物包括血清素促動劑、抗癲癇藥、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑或抗憂鬱藥等，都有健保給付，一般療程需要服藥3~6個月，副作用包括體重增加或心跳變慢、頭昏等，之後再視病況減藥。預防性藥物還有針劑選擇，包括肉毒桿菌與CGRP拮抗劑，肉毒桿菌可阻斷對大腦發出疼痛訊號的神經傳導化學物質，今年2月起健保有條件給付，若診斷為慢性偏頭痛，並使用過3種以上預防性口服藥物無效，即可與主治醫師討論是否適合申請，每3個月注射一次，患者可省下2~3萬元。偏頭痛發作時會分泌大量CGRP，也就是一種神經胜肽，CGRP拮抗劑藉由阻斷CGRP與受體結合，達到預防偏頭痛效果，目前每針需自費2~4萬，每月施打一次，建議患者諮詢醫師，選擇最適合自己的治療方式。