饒坤銘
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台灣醫療體系全面崩潰？乳癌權威醫嘆：崩壞的是醫學中心
乳癌權威饒坤銘醫師感嘆上週末醫界痛失2位資深醫師，不僅是人力損失，更讓後輩失去導師。他憂心醫學教育雖認真傳承，但年輕醫師多因醫院高壓環境與繁瑣制度選擇開業或斜槓，導致醫學中心面臨人才斷層。各科別醫師出走潮加劇，診所因利潤高、工時彈性吸引人才，而大醫院卻因健保給付不均、負擔沉重難以留人。他呼籲應重新定位醫學中心角色，提高待遇以留住處理急重難症的醫師，否則醫療體系恐持續失衡。饒坤銘醫師昨（23日）在臉書粉專發文透露，上週末，醫界接連傳來噩耗，內科與外科各失去1位正值經驗巔峰的醫師。他們的驟逝不僅是醫療人力的損失，更讓醫界痛失2位能夠提攜後進的導師。然而，饒坤銘醫師最近的感觸卻更為複雜，那就是醫學教育固然認真傳授經驗與心法，但究竟有多少醫學生願意真正承接這些知識，留在醫院體系？還是寧可逃離繁文縟節，選擇斜槓人生或開業之路？ 其中1位離世的周醫師，饒坤銘較為熟悉。週六（19日）上午，周醫師原本計畫參加在臺北市張榮發基金會大樓舉行的乳癌學術演講，主題涵蓋最新研究成果，這些內容將改變未來乳癌的治療方向，因此吸引許多相關領域醫師到場。演講於9點開始，當天饒坤銘為了擔任主持人，特地早起趕搭6點55分的高鐵北上。 饒坤銘也解釋，醫師的養成絕非畢業即告完成，學校教育僅是基礎，真正的臨床能力需從住院醫師階段開始累積，並持續精進。尤其在醫院體系，專科知識的更新更是不可或缺。然而，醫師平日工作繁忙，重要研討會往往安排在週末，使得難得的休息時間也被壓縮。 高壓環境下，醫學中心的主治醫師必須兼顧服務、教學與研究，三者缺一不可。正因如此，饒坤銘觀察到主治醫師的出走潮日益明顯。急診醫師的短缺近期引發熱議，但小兒科早已面臨後繼無人的困境。過去內科中最熱門的腎臟科，因洗腎診所的利潤豐厚，同屆4位腎臟科醫師中有3位選擇開業。近年來，胃腸肝膽科也因內視鏡檢查普及與癌症篩檢推廣，成為開業熱門科別，許多醫院甚至出現年輕主治醫師斷層的現象。 政府的慢性病防治政策進一步推動新陳代謝科與風濕免疫科醫師走向基層。五官科如耳鼻喉科、眼科與皮膚科早就是開業首選，饒坤銘對仍願意留在醫院的這些科別醫師表達敬意。如今，開業浪潮更蔓延至復健科、精神科，甚至復健師與心理師也能自立門戶，護理師則轉向長照領域，導致醫院不僅醫師不足，其他專業人才也逐漸流失。 饒坤銘補充，過去被認為必須依賴醫院資源的外科系，如今也出現動搖。骨科、泌尿科、乳房專科診所紛紛成立，整形診所更是遍地開花。這些機構軟硬體成本低、利潤高，且不受健保限制，能推行自費項目，薪資自然優於大型醫院。此外，政府政策雖旨在強化基層醫療，減少大醫院負擔，但大醫院接手的多是急重症患者，給付卻未反映實際需求。看診30分鐘與5分鐘的診療費相同，複雜科別自然難以吸引新血。 至於醫療體系是否崩壞？饒坤銘認為，醫學系依舊競爭激烈，住院醫師的工作負擔已減輕，薪資亦較30年前提升，但主治醫師待遇卻未同步增長。相較之下，診所或小型醫院提供更好的生活品質與稅務優勢。因此，崩壞的並非整體醫療環境，而是處理難症、罕病與急重症的醫學中心。 面對此趨勢，饒坤銘思考，醫學中心的角色應更聚焦於難罕急重症，並給予留任醫師更優渥的薪資。這些醫師不僅需與時俱進、投入研究，還得處理其他機構無法應對的複雜病例，甚至接手被基層診所「處理殆盡」後轉來的患者，付出的心力遠超乎常人想像。 饒坤銘也感嘆，過去留任醫學中心、從事研究與教學被視為崇高目標，但如今，放下身段、走出象牙塔，甚至忘記醫德，背棄事實，當網紅，蹭熱度才是顯學！饒坤銘也自嘲，仍留在醫院的醫師，若非懷抱熱忱，便是像他這樣「已經變懶」，或是在醫院累積一定地位後，難以適應外界環境而選擇留守。
「社福界俠女」張錦麗淋巴癌病逝 初期像感冒…醫示警6症狀
新北市前社會局長張錦麗被譽為「社福界俠女」，近年一直與淋巴癌奮鬥，但本月2日仍不幸病逝享壽63歲。其實，淋巴癌是沉默的癌症，初期沒有明顯症狀，常被誤以為是感冒而延誤就醫，醫師提醒民眾若出現6大症狀，就要提高警覺，及時就醫。張錦麗在去年4月因病請假休養，並於同年8月14日請辭，這1年持續與淋巴癌奮鬥，嘗試各種治療，無奈最後仍不敵病魔，2日晚間病逝台大醫院。據了解，淋巴癌在國人癌症10大死因中排名第9，包含「非何杰金氏淋巴瘤」與「何杰金氏症」，國人好發的是「非何杰金氏淋巴瘤」，男女比例差不多，分布各年齡層。淋巴癌早期症狀不明顯，常被誤以為是感冒。（圖／報系資料照）義大癌治療醫院副院長、血液腫瘤科醫師饒坤銘指出，淋巴癌患者因癌細胞侵犯到淋巴結，容易有發燒、感染情況，臨床上最常看到病人因發燒、咳嗽，或脖子、腋下、鼠蹊部摸到腫塊而就醫，必須做病理切片檢查才能確認。饒坤銘呼籲，民眾要注意有無「燒」、「腫」、「癢」、「汗」、「咳」、「瘦」6症狀，出現愈多症狀的淋巴癌患者，疾病的惡性程度較高，癌細胞也較為兇猛。相關症狀如下：※燒：莫名出現發燒。※腫：在脖子、腋下或鼠蹊部摸到不會痛的腫塊。※癢：全身發癢。※汗：夜間有盜汗情況。※咳：莫名的咳嗽、喘吁※瘦：因免疫力下降，體重減輕，常覺得疲倦饒坤銘說明，治療淋巴癌可用化療、標靶治療、免疫治療，甚至是骨髓移殖，仍有治癒的機會，但有些病人運氣比較不好，可能會有抗藥性出現。
「銀髮腫瘤海嘯」來襲！ 高齡癌友面臨4困境
美國臨床腫瘤醫學會今年發布報告指出，隨著人類壽命延長、老年人口上升，年長癌症患者增加已成為嚴重的公共衛生問題，呼籲各癌症中心應準備好因應「銀髮腫瘤海嘯」來臨。根據癌友服務團體和臨床醫師觀察，國內高齡癌友普遍面臨4大困境，包括家庭支持、經濟壓力、治療方式受限、資訊落差，亟需各界重視。歷年高齡癌症發生人數變化。（圖／王家瑜製表）國民健康署癌症登記資料顯示，2020年癌症發生人數12萬1979人，相較於10年前（2010）的9萬3489人，大約增加3成；其中65歲以上癌症發生人數，從4萬3148人增加到5萬9634人，增幅約3成8，高於全年齡平均。逾65歲癌友增幅3成8 高於平均台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟指出，台灣即將在2025年進入超高齡社會，高齡罹癌人口勢必增加，不僅是個人健康問題，也會是國家負擔，老年人罹癌帶來的衝擊是全面性的，整體治療更著重「團隊戰」，從生理、心理、社會經濟等方面著手評估。老老照護缺資源 盼納長照體系癌症希望基金會副執行長嚴必文觀察到，部分男性高齡癌友可能在年輕時就脫離家庭獨立生活，在缺乏家庭資源下，也可能陷入經濟弱勢，罹癌後只能仰賴社工陪伴就醫、民間團體提供經濟協助；相較之下，女性癌友普遍和子女關係較密切，但即便有家人當後援，同樣可能面臨經濟、照護問題，對於整個家庭造成不小的壓力。嚴必文分享一對偏鄉地區兄弟的「老老照護」案例，67歲的弟弟罹患口腔癌，且有小兒麻痺，照護者是70歲的單身哥哥，除了肩負經濟壓力，還需要出入接送、送餐等日常照護，因此需要癌友服務團體串聯地方性資源，兩者互補與結合，形成更緊密的癌友支持網絡。「政府也應該扮演關注的角色」嚴必文提到，高齡癌症病友不一定符合長照資格，未來是否有可能放寬部分條件，讓更多癌友納入長照體系？她認為應由政府介入整合資源，讓高齡癌友不僅在醫院裡接受好的治療，更重要的是，回到社區後也能獲得好的照護和協助。另外，資訊落差問題也是高齡癌友一大困境。台灣癌症基金會癌友關懷教育中心主任游懿群指出，老人家對於資訊接收比較吃力，通常由子女代替和醫師討論或做決定，之後再以簡化的語言告知病人，只有少數情況是高齡病人自己決定。治療複雜性高 籲子女陪同就醫義大癌治療醫院副院長饒坤銘提到，高齡癌友治療複雜性較高，通常希望有子女陪同，以免老人家聽錯或記錯，「如果醫師說這個治療3成有效，結果病人回去跟家人說一定有效，那就慘了！」嚴必文指出，如何利用適當的工具，幫助高齡癌友更有效地獲取正確資訊，也是政府、醫療院所及民間團體需要共同思考的方向。
膽道癌初期症狀輕 成隱藏版「癌王」發現多半以晚期
膽道癌對國人而言相對陌生，但並非罕見癌症，也很常與胰臟癌搞混。現年57歲的劉先生是中藥行老闆，五年前開始出現消化不良，進食就脹氣，起初自行抓中藥治療，症狀時好時壞持續了半年才就醫，醫師發現他眼睛明顯發黃，進一步檢查確診為肝內膽管癌第三期，當時腫瘤已有10.5cm，研判無法開刀摘除，所幸在醫師評估下參加免疫療法合併化療臨床試驗，腫瘤明顯縮小，腹痛、黃疸症狀也好轉。膽道癌不易早期發現 6-7成病友確診時已是晚期膽道癌又稱膽管癌，根據癌症登記年報顯示，新診斷人數逐年增加，其中又以60歲以上的年長者居多。膽道癌初期通常沒有徵兆或症狀不明顯，即使出現消化不良、腹部疼痛、食慾不佳、體重下降等症狀，也難以聯想到癌症，往往等到出現黃疸、全身搔癢、尿液變深或是糞便變淺等明顯症狀才就醫檢查，高達6-7成病友確診時已是晚期。台灣癌症基金會執行長賴基銘教授指出，國人對於癌王胰臟癌已經耳熟能詳，但同組的膽道癌卻鮮為人知，診斷上過去也常被界定是肝癌，由於膽道癌治療進展慢，且治療選項少，對於無法手術治療的膽道癌病友，在過去10多年來只有化學治療能選擇，以及局部輔以放療，其副作用也嚴重影響病友的生活品質，病友們皆殷殷期盼新興療法能夠突破治療困境。林口長庚紀念醫院血液腫瘤科系主任陳仁熙教授表示，膽道癌依腫瘤發生位置可分為肝內膽管癌、肝外膽管癌、膽囊癌及壺腹癌這四個類型。肝內膽管癌發生比率較高，膽囊癌次之。雖然腫瘤形成原因尚不明確，但目前已知風險因子包括：(1)長期導致膽汁鬱積的疾病；(2)罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病：如原發性硬化性膽管炎或潰瘍性結腸炎；(3)慢性B型、C型肝炎或肝硬化；(4)特定肝吸蟲感染，如中華肝吸蟲；(5)經常接觸戴奧辛、多氯聯苯等有害物質；(6)膽管良性瘤，如膽管乳突狀瘤病；(7)肥胖；(8)糖尿病；(9)抽菸、酗酒，符合上述九大高危族群的民眾皆應養成定期檢查的習慣。確診即陷入困境 過往膽道癌存活期難突破一年在過去由於治療方式有限，膽道癌只分為可開刀與不可開刀，僅有不到3成病友可以接受手術治療，且術後容易復發，賴基銘教授坦言：「大部分病友2年內都會陣亡」，平均五年存活率僅10-30%左右。陳仁熙教授補充，對於無法手術只能接受化療的病友中，化療效果也不如預期，中位存活期僅有約8-10個月，晚期膽道癌的五年存活率小於5%，臨床治療棘手程度及高死亡率，使病友確診即陷入治療困境，急需新的藥物來突破現況。免疫療法登場救援 用於晚期膽道癌一線治療帶來新希望近年來，免疫療法已成為癌症治療新趨勢，不論是單獨治療或是合併其他治療策略，臨床應用上都有不錯的成果，今年(2023)也獲衛福部核准用於膽道癌治療。義大癌治療醫院血液腫瘤部副院長饒坤銘教授表示，免疫療法的治療原理是破壞癌細胞欺騙人體免疫系統的機制，使病友自身的免疫細胞得以重新辨識並消滅癌細胞。根據臨床數據顯示，免疫療法合併化療的使用可以顯著降低病友的死亡風險，3成病友不僅腫瘤明顯縮小，整體存活期超過1年，更有2成5以上病友存活期大於2年，打破膽道癌治療10多年來的困境。饒坤銘教授以前述個案劉先生為例，當時因腫瘤太大，若進行手術切除，剩下的肝功能將不足以支撐日常生活，因此在20多天的膽汁引流後，即加入免疫療法的試驗，兩次療程後劉先生都自覺狀況感善，腹痛減少。雖然期間因肝指數(GOT、GPT)上升一度中斷，不過治療不到1年就觀察到腫瘤明顯縮小，至今歷時3年多，原本10.5公分的腫瘤也僅剩2-3公分，就像一顆大蘋果縮減成只剩果核，幾乎沒有活性，良好的成效也令團隊感到振奮。膽道癌治療仍有進步空間 期許免疫療法及早納入健保給付免疫療法合併化療是膽道癌治療的重要里程碑，具有較佳的治療成效，病友對治療的耐受性也高，著實為晚期膽道癌治療帶來一道曙光，但新興治療所帶來的龐大經濟負擔對病友來說還是非常沉重。賴基銘教授、陳仁熙教授與饒坤銘教授共同期許免疫療法能及早納入健保給付，讓晚期膽道癌病友在治療選擇上多一個選項，進一步減輕病友的治療壓膽道癌衛教記者會大合照，(貴賓由左至右)：林口長庚紀念醫院血液腫瘤科系主任陳仁熙教授、台灣癌症基金會執行長賴基銘教授、病友劉先生、義大癌治療醫院血液腫瘤部副院長饒坤銘教授
男子消化不良又脹氣竟是膽管癌 醫師：多數患者確診時已晚期
某位57歲男性消化不良和脹氣問題拖了半年才就醫，檢查後確定罹患第3期膽道癌，腫瘤已經大到10.5公分。醫師表示，膽道癌（膽管癌）雖較不常聽到，但並非罕見癌症，初期症狀並不明顯，民眾難以察覺，6到7成患者確診時已晚期，有「隱藏版癌王」的稱號。台灣癌症基金會執行長賴基銘教授表示，多數患者常等到黃疸、全身搔癢、尿液變深、糞便變淺等明顯症狀出現時才就醫，且根據衛福部國健署發佈的癌症登記年報，國人罹患膽道癌的數量逐年增加，但膽道癌初期症狀與常見腸胃疾病相似，民眾很難聯想到是癌症，因此確診時往往已是晚期。負責這起病例的義大癌治療醫院血液腫瘤部副院長饒坤銘教授透露，這名57歲患者是中藥行老闆，5年前出現消化不良、一進食就脹氣的症狀，起初自行抓中藥治療，症狀時好時壞，拖了半年才就醫。男子就醫時眼睛已明顯發黃，檢查後發現罹患第3期肝內膽管癌，腫瘤也長到10.5公分，醫師研判無法開刀切除，所幸後來經由免疫療法合併化療臨床試驗，腫瘤明顯變小，症狀也好轉許多。林口長庚紀念醫院血液腫瘤科系主任陳仁熙教授也說明，膽道癌依腫瘤生長位子分為肝內膽管癌、肝外膽管癌、膽囊癌及壺腹癌等4個類型。肝內膽管癌發生率較高，膽囊癌次之，雖說目前腫瘤形成原因尚不明確，但已知的風險因子有9項。這9項風險因子包括，長期罹患膽汁鬱積的疾病；罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病（如原發性硬化性膽管炎或潰瘍性結腸炎）；慢性B型肝炎、C型肝炎或肝硬化；特定肝吸蟲感染，如中華肝吸蟲；膽管良性瘤；經常接觸戴奧辛、多氯聯苯等有害物質；肥胖；糖尿病；抽菸、酗酒等。醫師也呼籲符合高危險族群的民眾，應養成定期健康檢查的習慣。