重度三尖瓣膜逆流病危 經導管修補救命「不需暫停心跳」
85歲林先生罹患心房顫動,93年因心血管堵塞接受開心繞道手術,近年檢查發現重度三尖瓣膜逆流,平日於門診藥物追蹤控制,仍可維持正常生活作息。今年農曆年間,因瓣膜嚴重逆流所導致的心臟衰竭緊急住院治療。臺北榮總心臟瓣膜團隊考量林先生高齡且為多重慢性疾病患者,再次開心手術風險極高,建議無手術傷口、風險低、恢復快的「經導管三尖瓣膜修補手術」,術後復原良好,於加護病房觀察一天即可下床行動,手術後第二天即康復出院,恢復正常生活。臺北榮總心臟外科許喬博醫師表示,三尖瓣膜是位於右心房與右心室之間的閘門,健康狀況下應可正常開合和關閉,然而隨著疾病例如心律不整導致心房心室擴大,就有可能讓三尖瓣不能正常關閉, 導致三尖瓣膜逆流。早期的三尖瓣膜重度逆流以喘和腳腫為主要症狀,這時期很容易可以被利尿劑控制,這也導致病患雖然已經有嚴重三尖瓣逆流,往往忽略而沒有及時接受手術治療。等到重度逆流已經導致心臟功能衰竭時,病患經常會合併黃疸腹水甚至肝衰竭,這個時候開心手術雖然是標準治療,但手術風險也相對提升,根據美國的資料,三尖瓣膜逆流的手術死亡率約為10%甚至更高,如何早期治療重度三尖瓣膜逆流,也是國際間非常重要的議題。輕微的三尖瓣膜逆流在超音波下很常見,一般都以觀察為主要的治療方式,如果是中度或重度逆流的話,則病人會有較差的臨床結果,中度以上的三尖瓣膜逆流在一般人口的盛行率約為3-4%,然而在高齡患者(>70歲)盛行率則上升到5-6%。三尖瓣膜逆流的病因可分為原發性及次發性,約十分之一的病患屬原發性,意指三尖瓣膜本身的問題,約十分之九屬次發性,通常是指瓣膜之外的原因造成,像是二尖瓣膜的問題造成的,或者是心律不整的問題所造成的,考慮到手術本身風險,三尖瓣逆流的治療一般都以達重度逆流才採取手術。臺北榮總心臟內科宋思賢醫師指出,經導管三尖瓣膜修補技術,全程不但不需要使用體外循環心肺機,不需停止心臟,且無傷口,對於高齡高開刀風險的病患,可以更安全有效治療三尖瓣膜逆流。根據美國TRILUMINATE研究,七成的病患一年內術後可以維持中度以下的三尖瓣逆流,不但可大幅改善心衰竭症狀,也減少了心衰竭再住院的比例,改善病患的生活品質。宋思賢醫師進一步說明,對於複雜的瓣膜性心臟病患者,需要以病人為中心的跨團隊合作共同評估,才能提供病人最佳治療選擇。臺北榮總心臟瓣膜團隊,由內、外科醫師與護理人員,及精準影像判讀的超音波醫師共同組成,本院共有兩個心臟瓣膜小組。至目前為止,已完成500例以上各式經導管的主動脈瓣膜、二尖瓣膜以及三尖瓣膜治療,手術成功率高達95%。
「失去21週寶寶」 媽媽引產後又爆急性心衰竭 北榮最新治療搶回性命
34歲陳小姐懷孕21週時因嚴重腹腔內感染必須引產,引產後仍因嚴重感染、敗血性休克造成心臟及多重器官衰竭,需插管使用呼吸器及葉克膜維生系統。使用葉克膜3天後心臟功能恢復不佳,植入經皮式心室輔助器後,心臟功能逐漸恢復,第3天脫離葉克膜,第6天脫離心室輔助器,恢復自主心跳,第9天脫離呼吸器,第11天轉至普通病房,第22天順利出院。臺北榮總心臟外科陳沂名醫師表示,醫療團隊考量長時間使用葉克膜易造成血栓及肺水腫,而傳統開胸手術植入心室輔助器,手術時間長、風險高、傷口大,復原緩慢,建議植入新型免開胸經皮式心室輔助器。在三位心臟外科主治醫師、三位麻醉主治醫師及多位工作人員共同努力下,完成北榮首例使用經皮式心室輔助器搶救急性心衰竭的成功案例。先使用葉克膜再使用經皮式心室輔助器搶救心衰竭病人成功案例,不只挽救了一個年輕生命,也挽救了一個家庭,提供無法僅靠葉克膜救治的嚴重心臟衰竭患者,或因葉克膜造成心臟負擔的病人,最佳治療選擇。心臟是人體最重要的器官,無時不刻跳動著供應全身的血液循環。急性心臟衰竭發生時來勢洶洶,容易同時併發多重器官衰竭,後果不堪設想。搶救時會先使用強心劑、接下來再使用機械式輔助循環來支撐心臟功能以維持生命徵象,如主動脈氣球幫浦(IAPB)、葉克膜維生系統(ECMO)、心室輔助器(VAD)等等。陳沂名醫師說明,葉克膜(ECMO)類以人工心肺機,雖維持病人全身循環,但推入強大血流會使心臟出口主動脈瓣膜關閉,導致左心室血流停滯,可能進而形成心臟血栓,也可能會使肺部血流停滯,導致肺水腫。雖可使用主動脈內球囊泵(IABP)減輕左心室的負擔,但肺部問題仍無法得到改善。傳統的心室輔助器在植入時需打開胸腔,直接從心臟及主動脈或肺動脈植入,治療成效卓越,但傷口長達20公分,手術時間長達6~8小時以上且復原期較長;免開胸經皮式心室輔助器由周邊血管植入,通常由鼠蹊部的股動脈或鎖骨下的腋動脈置入後送達升主動脈及左心室交界處來輔助心臟的跳動,傷口僅僅穿刺孔的大小,可改善葉克膜的缺點,減輕對左心室的負擔及心臟和肺臟的血液停滯,防止血栓和肺水腫的發生,為嚴重心臟衰竭患者治療新選擇。
5專科醫師24小時齊力搶救 妙齡女中風後奇蹟恢復
臺北榮總急診、神經內科、放射科、心臟血管外科、整型外科等多專科團隊通力合作,精準診斷手術治療,24小時內成功搶救22歲、因心臟黏液瘤導致腦部、雙腿等多處栓塞的陳小姐,完全保留所有器官的功能,不需截肢,下肢完全恢復力氣能自行行走。陳小姐表示她從小沒有特殊疾病,某天夜裡突然右半邊肢體不能動彈,機靈的男友迅速把她扛上車送至臺北榮總急診。突發病症且複雜又不斷變化的病程讓親友們驚慌失措,由衷感謝臺北榮總醫療團隊的專業與努力,把她從鬼門關救回來,更重要的是保留了雙腳,沒有造成缺憾,重拾健康人生。臺北榮總心臟外科郭姿廷醫師表示,陳小姐送至急診後,急診及神經內科醫師迅速診斷為中風,立即安排放射科醫師以機械取栓手術將栓塞去除,恢復腦部血流,陳小姐右側肢體逐漸恢復力氣。但送至加護病房後陳小姐雙腳劇烈疼痛,醫師觸診發現下肢冰涼蒼白且沒有脈搏,研判為急性下肢缺血性栓塞。因同時併發多處栓塞,經心臟超音波檢查發現左心房內有非常大的腫瘤正隨著血流擺動,立即送至手術室進行開胸手術摘除腫瘤,並將雙腳股動脈切開做栓塞清除手術。術後陳小姐雙腳馬上恢復血流變得紅潤,但也因此產生「再灌流症候群」,漸漸變得腫脹,造成腔室症候群壓迫到動脈血流,需由整形外科進行筋膜切開術釋放雙腿的壓力。在經過數週悉心的換藥及復健後,陳小姐雙腳的傷口漸漸癒合,且能行走自如。很幸運的是心臟腫瘤病理報告為黏液瘤,屬於良性腫瘤,雖有復發可能性,但機率不高,且不需要做更多後續的治療,只要定期追蹤即可。郭姿廷醫師指出,黏液瘤是最常見的心臟腫瘤,最常發生在左心房內,在腫瘤還小的時候病人不會有任何症狀,但是當它開始長大阻礙到心臟的血流時,病人可能會越來越喘,走一段路需要停下來休息,睡覺需要將頭墊高一點睡,嚴重時會造成急性肺水腫甚至是心臟衰竭。郭醫師表示,由於黏液瘤不是一個結實的團塊,而是有點果凍狀的腫瘤,在心臟內隨著心臟跳動,其中的小碎片就有可能掉下來,隨著血流漂到任何一個器官塞住動脈,造成標的器官的缺血,陳小姐即為塞住頸動脈造成中風,及塞到股動脈造成下肢缺血性栓塞。不同器官對於栓塞造成的缺血忍受度不同,以腦部時間最短,可能兩三小時後就會產生難以挽回的後遺症。郭姿廷醫師說明,黏液瘤的好發族群為30至60歲中年人,且女性發生率較男性多,目前並沒有找出任何相關的危險因子,像陳小姐這樣沒有三高的年輕人卻發生中風、下肢缺血的狀況,醫師就得特別留意是否有心臟腫瘤的存在。黏液瘤最常長在左右心房中間的隔板上,像葡萄一樣有個蒂頭從隔板上長出來,手術除了將腫瘤移除,最好能將心房隔板同時切除以減少復發風險。依據腫瘤的大小和位置,除了傳統開胸手術外,有些病例也可採取內視鏡輔助的側胸微創手術,不需破壞胸骨或肋骨,大大縮短手術後恢復的時間。黏液瘤雖然屬於良性腫瘤,但仍有復發機會,術後需要定期以電腦斷層或心臟超音波追蹤。