安泰淞鶴
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針頭留置藥瓶並重複抽取藥品 板橋安泰淞鶴診所爆急性C肝群聚遭重罰停業
新北市板橋區發生急性C型肝炎群聚感染事件,現已累計11名確診個案,衛生局發現11例個案曾至安泰淞鶴診所接受注射,會同專家無預警稽查,發現該診所多項缺失,包括針頭留置於藥瓶並重複抽取藥品,以及於藥品準備區或非治療區放置預先填充藥品的針筒等,現已勒令停業並重罰 30 萬元,負責醫師也遭移付懲戒,最重將面臨廢止醫師證書處分。衛生局指出,8月12日接獲同一家庭2例急性 C 肝通報,經擴大採檢接觸者後再增1例,疫調發現,3名個案發病前均曾至板橋區「安泰淞鶴診所」就醫並接受靜脈注射服務。衛生局擴大回溯清查2025年至2026年間新北市所有急性C肝確診病例,並於8月25日再獲報1例,經交叉比對後赫然發現,共有11名確診病患曾於該診所接受各類針劑治療,經疾病管制署進行病毒核酸序列比對,相關個案病毒基因序列相似度高達99.7%-100%,具有高度同源親緣性,研判為同一群聚事件。衛生局會同疾病管制署及感染管制專家展開實地聯合查核,當場抓包該診所存在多項離譜違規,包括將針頭長時間留置於藥瓶內並重複抽取藥品,以及在非治療區、藥品準備區隨意放置預先填充藥劑的針筒等重大缺失,嚴重違反無菌操作標準,存在極高交叉感染風險;搭配病毒核酸序列分析結果,證實為診所內作業疏失所引發的重大群聚感染。新北市衛生局表示,已於8月27日先依《傳染病防治法》暫停該診所所有注射業務,並重罰30萬元罰鍰;在疾管署基因定序確認高度同源後,進一步於 9 月1日勒令「安泰淞鶴診所」即日起全面停止所有醫療業務,直至複查合格為止。此外,衛生局已將負責醫師移付醫師懲戒委員會審議,最重恐遭廢止醫師證書。衛生局表示,目前11名確診個案經治療後症狀均已緩解並出院,公衛團隊將持續進行個案關懷與後續追蹤。為及早找出潛在感染者,衛生局已啟動大規模回溯追蹤專案,凡於2025年7月1日至2O26年8月27日期間,曾赴「安泰淞鶴診所」接受任何針劑或靜脈注射的民眾,均可持相關證明至新北市29區衛生所接受免費抽血篩檢,呼籲符合條件者儘速前往檢驗,以確保自身健康。衛生局提醒,急性C型肝炎主要是透過感染者的血液進入人體而造成傳染,民眾應避免不必要的注射行為,並切勿與他人共用針具、注射器等器具,以降低感染風險。如經醫師診斷為急性C型肝炎,應依醫囑定期至醫療院所接受追蹤及治療。衛生局也呼籲各醫療機構提供醫療照護時,務必落實標準感染管制措施,確保病人及醫療工作人員的健康與安全。倘有相關問題,請撥打防疫專線02-22586923 或 0911183353。
打營養針釀急性C肝群聚!疾管署查板橋診所9大缺失 罰30萬、勒令停業
國內爆發「急性病毒性C型肝炎」群聚感染案例,疾管署今(2)日表示2例急性病毒性C型肝炎(簡稱急性C肝)病例為同一家人,8月17日確認該2名個案均曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」就醫施打營養針,研判可能為醫源性急性C肝群聚,因此啟動進一步群聚調查。調查期間另一名家人因症狀就醫確診急性C肝於8月24日通報,近期亦曾多次至該診所就醫施打營養針,餘2名家人經接觸者採檢為陰性。因應此事件,疾管署8月20日會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核,再於8月26日由感染管制專家同行複查,均發現有多項缺失如下:1.接觸病人前後未落實手部衛生。2.於藥品準備區皆可見針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上(包含點滴),重複使用取藥。3.診所內未見廢棄尖銳物品收集桶;未使用安全針具,且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。4.藥品準備區或非治療區(床底下)均可見預先填充藥品的針筒,且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒,已針芯外漏,放置於紙盒中。5.藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。6.其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。7.未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。8.注射區鄰近醫療廢棄桶,具汙染風險。9.未使用漂白水定期環境清消(僅用70%酒精)。此外,調查期間亦針對114-115年新北市全市急性C肝通報確診者共150名,進行擴大病例搜尋比對健保就醫紀錄及病歷,發現其中另有8名急性C肝病例曾有該診所之注射行為暴露史。綜上,累計11名急性C肝確診病例(含前述3名家人)具該診所注射暴露史,7名男性4名女性,年齡為40多歲至70多歲,發病日介於今年1月29日至8月18日,後續進一步檢驗11個案,9名個案病毒核酸序列相似度高達99.7%-100%,有高度同源親緣性,其餘2名個案,1名無驗餘血清、1名PCR陰性。疾管署表示綜合疫情調查、基因序列分析結果,研判極可能有共同感染源,衛生單位將持續調查釐清。疾管署指出,依目前調查及實地查核結果,初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。新北市政府已於8月27日依據傳染病防治法第32條及67條暫停該診所注射相關業務,並依67條最重罰鍰金額裁罰新臺幣30萬元,再於9月1日依同法條勒令該診所即日起停止所有業務,至複查結果合格為止。疾管署指出,鑒於該診所未落實相關感管措施可能造成其他就醫民眾感染尚未發現,衛生局經和疾管署及感管專家商議後,將擴大回溯建立自114年7月1日(該診所最早發病個案回推急性C肝潛伏期6個月)起曾至該診所接受針劑注射民眾名冊,通知其至新北市各衛生所抽血檢驗,項目包含愛滋病毒檢驗、B型肝炎(S抗原及抗體)、C型肝炎[抗體及核酸(RNA)]、肝功能( AST、ALT)、梅毒(RPR、TPHA抗體),其中如為今年4至8月接受注射者,6個月後要再追蹤一次抽血,以確認和排除相關感染,如檢驗陽性將由衛生局安排轉介治療。疾管署說明感染急性C型肝炎約20-30%患者可能出現發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀,如未治療可能演變慢性C型肝炎,後續可能引發肝硬化、肝癌等嚴重肝病。急性C肝和慢性C肝現均已有健保給付口服治療抗病毒藥物,治癒率極佳,請接獲衛生單位通知的民眾配合檢驗和追蹤治療,也可主動致電新北市防疫專線。