新北9人染C肝！　衛福部揪出「醫師管理漏洞」

新北市安泰淞鶴診所今年9月爆發C型肝炎群聚感染，衛福部調查後，意外揭露診所負責醫師與實際管理工作脫節的問題。醫事司8日公布醫療事故專案調查初步報告，指出負責醫師孫浩陽雖受聘在診所執行診療業務，卻未負責營運，也沒有實際管理診所。調查同時發現，診所從組織運作、感染管制到人員督導均存在系統性缺失。衛福部強調，即使實際經營者另有其人，負責醫師仍須承擔法定督導責任。

依照《醫療法》第18條規定，醫療機構必須設置一名負責醫師，對機構內的醫療業務負起督導責任。醫事司副司長劉玉菁指出，這項責任不會因診所由其他人負責營運管理而消失。根據初步調查結果，孫浩陽並未確實履行負責醫師應盡的職責，因此即使另有人實際掌管診所，仍會針對其未善盡督導責任的情況究責。

這起事件也讓診所內部運作問題受到全面檢視。專案小組發現，安泰淞鶴診所不僅缺乏完善的監督管理，組織層級、感染管制工作及人員督導等環節同樣存在問題。尤其醫護人員對無菌操作及感染管制的認知不足，顯示相關缺失並非單一醫療作業環節所造成，而是涉及整體管理制度的系統性問題。

至於感染事件本身，9名C肝個案經病毒核酸序列比對，彼此相似度介於99.7％至100％，具有高度親源性。疾管署先前調查診所醫療環境時，已查出9項感染管制缺失，顯示診所在醫療器材使用及作業環境管理方面，存在多處不符合要求的情況。

其中，針頭被留置在藥瓶橡皮軟塞上，診所也未使用安全針具；注射作業區鄰近醫療廢棄物桶，血液檢體更與個人物品存放在同一台冰箱內。這些情況均被疾管署列為缺失，也成為衛福部檢視診所感染管制措施的重要依據。

針對這起群聚感染事件，新北市衛生局已依《傳染病防治法》停止安泰淞鶴診所所有業務，必須等到複查合格後才能恢復營運。衛福部則依《醫療事故預防及爭議處理法》啟動專案調查，調查小組已於9月9日前往診所實地調查，進一步釐清內部管理及感染管制等問題。

目前調查仍在進行，衛福部預計今年11月底完成並公布正式報告。劉玉菁表示，主管機關將在報告公布6個月後再次追蹤查核，確認診所是否依照要求改善。若屆時仍有缺失未改善，依法可處新台幣1萬元以上、5萬元以下罰鍰，且得按次處罰。

這起事件從最初的C肝群聚感染，進一步揭露診所醫療作業與內部監督管理的多項問題。除了現階段的停業處置，負責醫師是否履行法定督導義務，以及診所能否改善感染管制與管理缺失，都將是後續調查及追蹤查核的重要事項。