去住院化
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去住院化理賠2／打破「有買實支實付就全賠」迷思 一次性定額給付保障高
面臨醫療險去住院化的新理賠時代將屆，民眾在規劃新型醫療險保單時，CTWANT調查，建議可多搭配「重大傷病險」或「特定癌症險」等「憑診斷書即一次性定額給付」的險種；意即不論未來科技如何讓手術門診化或居家化，保戶只要確診拿錢，即可自由分配於非住院的昂貴自費醫療。 此外，針對彭金隆指出新保單將朝「在宅醫療」設計的方向，目前國泰、富邦、南山、凱基等多家壽險公司均已積極配合政策，陸續推出結合衛福部「在宅急症照護」的創新保單。 由於在宅醫療或居家化療在國內屬於剛起步或試辦階段，保險公司現階段推出的在宅醫療險多傾向設計為「一年期、不保證續保」的定期險，保單條款明定「在宅急症照護範圍依中央主管機關認定為準」，現有保單以肺炎與尿路、軟組織感染等三大類為限，未來也會隨著政策而放寬保障理賠範圍。保險界對於醫療險去住院化理賠政策，多表示支持。圖為壽險公會理事長陳慧遊。（圖／趙世勳攝）壽險公會理事長陳慧遊表示，超高齡社會與新型醫療科技，例如在宅急症照護等，正全面改寫醫療需求；保險業應跳脫傳統「事後補償」與「損害賠償」框架，開發更多結合健康管理服務的「實物給付」保單設計。 CTWANT調查，保戶們對此看法呈現兩極化，主要聚焦於「舊保單個案融通的隱憂」與「新保單的實用性」；對政策中提到舊保單將採「個案融通理賠」 的擔憂雜音，認為保險理賠最看重條款，「融通」在法律上對保戶較無保障；「今天融通、明天可能就不融通」，一旦「缺乏法規綁定」，根本無法給保戶長期的安心感。 而在未來去住院化後，如何定義「必要性」的這一關，仍是在保戶、主治醫師、保險公司三方身上；如果醫生認為要治療，保險公司堅持是一般醫療常規外的「非必要醫療」，保戶若拿不到理賠保險金，則面臨向金融消費評議中心申訴、上法院打官司之路。 一旦打破「住院」這個理賠門檻，申請保險金理賠機率勢必大幅增加，民眾也在擔憂未來的在宅型醫療險保費是否會「貴到買不起」；不過，多數保戶對此也持正面態度，認為因應健保縮短住院天數，醫療險本來就該轉型，否則保戶繳了一輩子保費，到老需要新醫療科技，例如門診標靶、居家照護等時卻什麼都賠不到，確實不合時宜。 至於在保險業者這一端，以早期的實支實付險等舊保單來看，當初在精算保費時，完全是依據「有住院才理賠」的發生率與成本來定價；一旦在未調整保費的情況下融通放寬為「不住院也賠」，將使保險公司面臨賠付壓力；以及可能衍生的「過度醫療」、「新型態詐保」等嚴防道德風險層面。
去住院化理賠1／化解門診手術爭議 金管會擬審核放寬原則
金管會主委彭金隆近期在立法院接受立委質詢時，正式對醫療險理賠走向「去住院化」與「治療導向」做出具體的政策定調；產壽業者整體持「樂觀其成」「高度謹慎」態度；同時也引發網友、保戶們在PTT、Dcard等社群論壇熱烈討論。 行政院、衛福部及金管會，將於一個月內、預計11月下旬前，提出後續政策處置及規劃報告，此報告將成為未來具體配套落實的觀察重點。 CTWANT整理該項涉及跨部會的保險轉型政策進程，主要是在二年前的2024 年7月起，實支實付醫療險新制率先上路，全面回歸「損害填補原則」並改採正本理賠，作為醫療險改革的第一步，到如今全面檢討規則。 醫療險將朝向取消以住院為依據的理賠門檻。圖右為金管會主委彭金隆。（圖／報系資料照） 彭金隆在立法院總質詢正式說明新舊保單分流的「去住院化」執行方案，舊保單擬個案融通、新保單朝在宅醫療設計；即是理賠核心轉向「去住院化」與治療導向，未來醫療保險將逐步由「以住院為綁定條件」改為「以實際治療需求為核心」。 針對早期舊保單因強制綁定住院、但隨醫療進步（如白內障門診手術）不需住院的情況，金管會推動個案融通理賠來處理。 金管會要求產壽險公司在保單簡介與招攬過程中加註警語，明確提醒保戶，「保險公司辦理理賠作業，將依實際治療情形、醫學專業意見及一般醫療常規，審核其醫療必要性」。 若接受經審查認定為「非必要性」的住院治療，可能將面臨拒賠風險，藉此降低日後理賠認知落差；未來新保單將朝「在宅醫療」等方向設計，市面上已有業者推出相關方案。 目前保戶、醫界、保險公司等關切層面，聚焦在當醫療險理賠正式與「住院事實」脫鉤、轉向「治療導向」，當醫師依臨床專業，針對個別病患量身打造最適合的治療方案；而患者本身也是醫療險保戶要如何透過保險金來降低生活中醫療財務負擔，則是須依據契約條款來做理賠；保險公司要如何透過以上的醫療診斷書等書面審核其醫療的必要性與符合契約條款，即是醫療理賠爭議所在。 保戶須有打破「有買實支實付就全賠」的迷思，過往「只要醫生開住院診斷書就會賠」時代已過，保險理賠將依「實際治療情形與一般醫療常規」進行專業審核。