去住院化理賠2／打破「有買實支實付就全賠」迷思　一次性定額給付保障高

面臨醫療險去住院化的新理賠時代將屆，民眾在規劃新型醫療險保單時，CTWANT調查，建議可多搭配「重大傷病險」或「特定癌症險」等「憑診斷書即一次性定額給付」的險種；意即不論未來科技如何讓手術門診化或居家化，保戶只要確診拿錢，即可自由分配於非住院的昂貴自費醫療。

此外，針對彭金隆指出新保單將朝「在宅醫療」設計的方向，目前國泰、富邦、南山、凱基等多家壽險公司均已積極配合政策，陸續推出結合衛福部「在宅急症照護」的創新保單。

由於在宅醫療或居家化療在國內屬於剛起步或試辦階段，保險公司現階段推出的在宅醫療險多傾向設計為「一年期、不保證續保」的定期險，保單條款明定「在宅急症照護範圍依中央主管機關認定為準」，現有保單以肺炎與尿路、軟組織感染等三大類為限，未來也會隨著政策而放寬保障理賠範圍。

壽險公會理事長陳慧遊表示，超高齡社會與新型醫療科技，例如在宅急症照護等，正全面改寫醫療需求；保險業應跳脫傳統「事後補償」與「損害賠償」框架，開發更多結合健康管理服務的「實物給付」保單設計。

CTWANT調查，保戶們對此看法呈現兩極化，主要聚焦於「舊保單個案融通的隱憂」與「新保單的實用性」；對政策中提到舊保單將採「個案融通理賠」 的擔憂雜音，認為保險理賠最看重條款，「融通」在法律上對保戶較無保障；「今天融通、明天可能就不融通」，一旦「缺乏法規綁定」，根本無法給保戶長期的安心感。

而在未來去住院化後，如何定義「必要性」的這一關，仍是在保戶、主治醫師、保險公司三方身上；如果醫生認為要治療，保險公司堅持是一般醫療常規外的「非必要醫療」，保戶若拿不到理賠保險金，則面臨向金融消費評議中心申訴、上法院打官司之路。

一旦打破「住院」這個理賠門檻，申請保險金理賠機率勢必大幅增加，民眾也在擔憂未來的在宅型醫療險保費是否會「貴到買不起」；不過，多數保戶對此也持正面態度，認為因應健保縮短住院天數，醫療險本來就該轉型，否則保戶繳了一輩子保費，到老需要新醫療科技，例如門診標靶、居家照護等時卻什麼都賠不到，確實不合時宜。

至於在保險業者這一端，以早期的實支實付險等舊保單來看，當初在精算保費時，完全是依據「有住院才理賠」的發生率與成本來定價；一旦在未調整保費的情況下融通放寬為「不住院也賠」，將使保險公司面臨賠付壓力；以及可能衍生的「過度醫療」、「新型態詐保」等嚴防道德風險層面。