去住院化理賠1／化解門診手術爭議　金管會擬審核放寬原則

金管會主委彭金隆近期在立法院接受立委質詢時，正式對醫療險理賠走向「去住院化」與「治療導向」做出具體的政策定調；產壽業者整體持「樂觀其成」「高度謹慎」態度；同時也引發網友、保戶們在PTT、Dcard等社群論壇熱烈討論。

行政院、衛福部及金管會，將於一個月內、預計11月下旬前，提出後續政策處置及規劃報告，此報告將成為未來具體配套落實的觀察重點。

CTWANT整理該項涉及跨部會的保險轉型政策進程，主要是在二年前的2024 年7月起，實支實付醫療險新制率先上路，全面回歸「損害填補原則」並改採正本理賠，作為醫療險改革的第一步，到如今全面檢討規則。

彭金隆在立法院總質詢正式說明新舊保單分流的「去住院化」執行方案，舊保單擬個案融通、新保單朝在宅醫療設計；即是理賠核心轉向「去住院化」與治療導向，未來醫療保險將逐步由「以住院為綁定條件」改為「以實際治療需求為核心」。

針對早期舊保單因強制綁定住院、但隨醫療進步（如白內障門診手術）不需住院的情況，金管會推動個案融通理賠來處理。

金管會要求產壽險公司在保單簡介與招攬過程中加註警語，明確提醒保戶，「保險公司辦理理賠作業，將依實際治療情形、醫學專業意見及一般醫療常規，審核其醫療必要性」。 若接受經審查認定為「非必要性」的住院治療，可能將面臨拒賠風險，藉此降低日後理賠認知落差；未來新保單將朝「在宅醫療」等方向設計，市面上已有業者推出相關方案。

目前保戶、醫界、保險公司等關切層面，聚焦在當醫療險理賠正式與「住院事實」脫鉤、轉向「治療導向」，當醫師依臨床專業，針對個別病患量身打造最適合的治療方案；而患者本身也是醫療險保戶要如何透過保險金來降低生活中醫療財務負擔，則是須依據契約條款來做理賠；保險公司要如何透過以上的醫療診斷書等書面審核其醫療的必要性與符合契約條款，即是醫療理賠爭議所在。

保戶須有打破「有買實支實付就全賠」的迷思，過往「只要醫生開住院診斷書就會賠」時代已過，保險理賠將依「實際治療情形與一般醫療常規」進行專業審核。