自費醫材
」 實支實付 健保 自費醫材 衛福部 理賠
是它惹禍2／實支實付可以全理賠醫材費？ 保險公司常拿「這點」卡保戶
實支實付險損賠率高，保險業正與金管會保險局研議「不保證續約」「調漲保費」等符合保戶、業者、主管機關三方期盼的公平對待平等互惠原則，隨著2025年底接軌國際會計標準準則，產壽險各家公司經營實績是虧是賠將一目了然。由於現在醫療科技進步，住院日數減少，甚至有的雷射等手術門診即可施行完成，無須住院，因此在「實支實付健康險」的理賠項目中，實際開銷的手術費、醫材費等成為主要部分；其中，尤其是「自費醫材」理賠爭議案，更是逐漸出籠。目前關於保險、銀行、證券等金融消費爭議案件，民眾可以免費向「金融消費評議中心」提出評議申請，該中心並自2016年7月起於官網建置去識別化評議書公開揭露查詢專區，因此可查詢案情內容與評議結果，但無法得知是哪一家業者的案例。CTWANT據此，以「自費醫材」關鍵字，查詢金融消費評議中心於2023年初至2025年10月底的評議此類案情件數共42件；同意民眾主張保險公司應全額理賠「自費醫材」的案件，僅有一件；同意保戶「部分主張有理由」理賠部分金額的為4件；不同意全額理賠的則有37件，主要都是認定為「非必要醫療」。先就「保戶主張有理由」的案情來說，保戶主張其因雙側慢性鼻竇炎在新竹馬偕醫院住院接受手術治療，申請相關醫療保險金理賠，保險公司就自費使用之「癒立安膠原蛋白敷料的金額32,000 元」未予給付而提出申訴。保戶認為，自費項目中的「史賽克那梭波鼻用敷料」與「癒立安膠原蛋白敷料」醫材功能皆為止血用，保險公司卻刪除系爭醫材不賠，但主治醫師表示兩項自費項目功能不同，一為止血、一為促進傷口癒合，保險公司拒賠無理由。保險公司的主張則是，保戶住院期間自費購買「那梭波鼻用敷料」及系爭醫材二醫材，公司已寬認給付「那梭波鼻用敷料」費用；至於，癒立安膠原蛋白敷料係用於外科手術的止血，當結紮止血或傳統的止血方法無效或無法控制時，作為止血的輔助品，亦可促進傷口癒合，其作用與「那梭波鼻用敷料」相同，且保戶做微創手術，理應無需額外止血醫材，因此認為為「非必要之醫療費用」，因此無法給予理賠。金融消費評議中心評議委員們則認為，保戶於手術中同時使用那梭波鼻用敷料及系爭醫材，「那梭波鼻用敷料」係鼻科手術常規使用，病人可不必抽紗布，減少疼痛且單價不高，而「癒立安膠原蛋白敷料」雖然不是常規，但本件醫師未同時使用多種自費醫材，亦未額外添加其他高階自費手術（如微創手術）技術費用。金融消費評議中心主要接受民眾反映保險、銀行、證券等商品爭議單位。（圖／報系資料照）且保戶接受的鼻竇炎手術與一般鼻部手術略有不同，比較會流血，粘膜傷口可能較深，傷口較不規則且面積較大，那梭波鼻用敷料（Naso Pore Nasal Dressing）可能無法壓迫到較深、不規則的粘膜傷口。因此若於雙側廣泛性鼻竇炎使用額外局部使用止血敷料如系爭醫材，應屬合理，認定為「必要用藥」，應給予全額理賠及10％的給付遲延利息。至於「保戶公司應理賠保戶部分自費醫材金額」的4件評議案件，爭議類型也是對焦在「條款解釋、必要性醫療、理賠金額認定」爭議上，與CTWANT接到保戶申訴、宏泰人壽主張的論述雷同。記者整理這四件理賠爭議中，與目前宏泰人壽主張「必要、非必要醫療」爭議較相關的爭執案情，該保戶因「內外痔」赴澄清醫院住院行雷射內外痔瘡完全切除手術，治療使用「潔美快可敷料」、「速原水性創傷敷料」、「癒立安膠原蛋白敷料」等自費項目是否符合一般醫療常規？是否有醫療必要？金融消費評議中心評議委員們認同，依保戶提供的病歷資料，以及本中心專業醫療顧問意見，可知保戶「自費項目」所使用的「潔美快可敷料」、「速原水性創傷敷料」、「癒立安 膠原蛋白敷料」等自費醫材，依一般醫療常規，保戶手術並無大量出血，雷射切除後加上縫合，並無使用「潔美快可敷料」、「癒立安膠原蛋白敷料」之醫療必要。因此，認為保戶使用3瓶「速原水性創傷敷料」的數量，使用1瓶已足，因此認定保險公司應給付部分自費醫材費用，無須理賠全額。
是它惹禍1／保戶聽醫生花近4萬半月板軟骨癒合粉劑 薰衣草實支實付拒賠
CTWANT接到一名保戶投訴，她因跌倒膝蓋開刀休養十多天，向三家產壽險公司申請手術中使用的促進半月板軟骨癒合的羊膜生長因子近4萬元，其中二家全額理賠，宏泰人壽則拒賠，而這一張正是薰衣草健康醫療險，即是四年前先調漲保費的保單。46歲保戶林小姐告訴記者說，她在今年7月於家中跌倒，當時未覺得膝蓋痛，後來行走開始感到疼痛時還以為是退化，直到親友提醒去醫院檢查才知右膝半月板軟骨外傷性破裂，因此在8月前往雙和醫院進行縫補手術。「醫生說我還年輕，建議再使用粉劑的羊膜異體移植物，以利傷口恢復，並於開刀後六周至三個月內盡可能不過度使用右膝。」林小姐說，由於她的工作多在外勤，考量她的意外、健康險有三張保單，可以幫助她儘早痊癒、請假無法工作等保健經濟生活開銷等，因此即接受建議使用這項自費醫材38900元。林小姐在2019年生育小孩之前，陸續投保了新安東京產物保險的個人傷害保險、全球人壽的醫療費用健康保險附約，與宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約；皆屬「實支實付險」，保額各約6萬元，年繳保費各約2288元、4000元、4041元。林小姐她在家休養同時，即連繫這三家產壽險公司，檢附開刀住院等醫療單據與診斷證明書，向保險公司申請實支實付健康險理賠，「新安東京、全球的理賠金額很快地入帳，可是宏泰人壽回覆我說，『公司內部研議無法理賠，可給予1萬元慰問金』。」林小姐認為應依保單理賠，因此決定向金融消費評議中心申訴。CTWANT記者根據保戶描述宏泰人壽向金融消費評議中心提出「無法理賠」的理由，「依據保單條款第二條的第十一項手術的定義，係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節（下稱健保支付標準227）所列舉的手術」。目前醫療界在施作膝蓋「半月板軟骨破裂縫補手術」中，建議民眾可自費醫材像是粉劑的羊膜異體移植物，幫助傷口癒合。圖為半月軟骨構造說明。（示意圖／報系資料照）宏泰人壽以保單條款說明，全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。宏泰人壽還引用最高法院判決書內容，稱說「保險為最大善意及最大誠意之射倖契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險」，又說，「……對於保險契約所生權利糾葛，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體之成員，有違保險制度之本旨」。宏泰人壽告訴保戶，關於醫院及其醫師所要求之醫療行為的意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定所採的醫療手段或藥物「有必要性」即屬符合保單條款約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有採此醫療手段或藥物的必要性者，以符合保險為最大善意及最大誠信契約的本旨。因此，宏泰人壽認為「如依一般醫療常規，該醫療手段或藥物非以治療為目的，或無使用的必要性，宏泰亦不負給付該項醫療手段或藥物的醫療保險金責任」；進一步對「術中接受羊膜生長因子促進軟骨癒合」稱說「可知羊膜屬於術後回復之改善，並非與該次手術治療有直接關聯，不符醫療常規的必要性」。「且非健保支付標準227的手術項目」宏泰人壽認為難認定符合保單條款「手術」的定義，還說「若認定符合保單條款給付，將使保險金給付過於浮濫，而請金融消費評議中心駁回保戶評議申請」。對此，宏泰人壽回覆CTWANT，表示保戶自費使用之粉劑羊膜異體移植物，非屬健保支付標準227之手術項目，不符合該附約保單條款約定之「手術」定義。依保戶就診資料記載，羊膜注射屬於術後回復之改善，並非與案關手術治療有直接關聯，倘該醫療手段或藥物非以治療為目的或無使用之必要性，即不符醫療常規之必要性；還提出四件類似該自費醫材案，經金融消費評議中心的評議結果，採納保險公司主張，無須理賠。宏泰人壽並提出之前也與另一保戶因拒賠粉劑羊膜異體移植物進入訴訟後，衛福部函復法院函詢羊膜之說明，「依據衛生福利部的相關規定，『粉劑羊膜異體移植物』比照人體組織物管理，亦為『非依藥事法核發藥品許可證之藥品』（衛授食字第1080016155號），實際作用於人體之狀況，尚待臨床試驗證實。鑒於前述，保戶另行使用該醫材為選擇性自費行為，實非附約保單條款約定之「醫師指示用藥」。
手術「救命凝膠」5月起買不到了！ 醫怨：被健保低價「賜死」
因成本上漲、健保砍價等因素，許多藥廠陸續退出台灣市場，台北慈濟醫院心臟血管外科主任諶大中就指出，「泰爾茂」（AQUABRID）外科封合凝膠可減少針孔出血，讓主動脈手術不那麼讓人聞風喪膽，如今卻被健保「賜死」，廠商將於5月1日起停止供貨。對此，胸腔科名醫蘇一峰也痛批，「健保又把救命的藥品醫材逼走了」。諶大中昨（29）日在臉書撰文道，主動脈剝離及主動脈瘤的外科手術，是非常困難且高風險的手術，其中重要的原因之一，是即便非常精細地縫合，血管吻合口也常常會很容易出血，而近年有了幾種外科手術凝膠，塗抹在接合處，可以減少針孔的出血，才讓主動脈手術不那麼讓人聞風喪膽。諶大中說到，2022年才在台灣上市的「泰爾茂」（AQUABRID）外科封合凝膠，就是其中一項非常好的產品，「花一點錢，救一條命，也算值得吧！我在過去幾年中，經常推薦病人自費選用」。不過，諶大中指出，「5月1號起，大概病人就用不到了。健保用一個令人震驚的低價把這項產品納入健保給付。今天業務代表來告訴我，這個價格他們公司不能賣，決定停止供貨。生命無價，不管你是達官貴人，還是販夫走卒，以後誰也買不到了」。蘇一峰也在臉書發文表示，主動脈剝離手術，主動脈瘤手術使用的血管凝膠，幫助人工血管與身體主動脈能緊密吻合，台灣本來自費3萬4000元使用，納入健保給付低價1萬元，「廠商不玩了，5月開始退出台灣市場，任你有錢自費也買不到了！阿中部長任內開刀管制自費醫材」。對此，衛福部次長林靜儀在臉書PO文回應，「手術封合劑」特材經申請，提出至共擬會議通過，於114年4月15日公告，自114年5月1日生效。支付點數參考醫院採購及調整資料等評估，以臨床常用規格4ml品項23,662點暫予支付； 2ml及5ml規格，分別以11,831點及以29,577點暫予支付。林靜儀提到，台灣支付價格與國際價格比較：日本是5586元（2mL）、13,965（5mL）、27,930元（10mL）；韓國1504元（2mL）；澳洲則為2671元～6741元（2mL）、10,769元（4mL）、24,564元（10mL）。林靜儀也說，目前一家廠商提出申覆：本案「泰爾茂」產品為2g規格，支付點數11,831點，依藥物支付標準規定，廠商對支付點數有不同意見，可於本署通知日起30日內提出。而蘇一峰則再次發文吐槽，「主動脈剝離手術的救命醫材本來自費3萬4000元，納入健保變成11,831點（一點0.8元，大概9000不到），等於是砍成3折不到，白癡藥廠才跟你台灣繼續玩！」
關稅大刀恐衝擊藥品 醫示警「自費醫材恐斷貨」：台灣缺乏先天優勢
美國總統川普（Donald Trump）預告將對藥品增加關稅，醫界擔憂製藥成本上漲導致售價提高，國內健保價若太低，藥品恐退出台灣，甚至引發缺藥潮。對此，北市聯醫中興院區整合醫學主治醫師姜冠宇直言，台灣藥品供應大程度依賴進口，不可能不受全球藥價提升影響，若生物製劑或癌症標靶門檻更高，很多非健保給付的自費醫材自然就會斷貨。姜冠宇今天（15日）在臉書粉專發文稱，美國保護主義形成之後，對藥品醫材的供應將是惡夢，川普正在對藥品和半導體展開調查，「當然比起半導體，美國藥品價格提升，川普會真的下台，所以他應該不敢任意沒準備之下就宣佈，看他有啥法寶。但是我查了台灣藥品醫材資料一直很擔心，某種程度我們要學習日本有自給自足系統」。姜冠宇指出，日本儘管面臨人力成本上升壓力，原料藥進口比例仍低於5％，主要限於專利保護期內的創新藥原料，「我們卻大程度依賴進口。你說健保和非健保不受全球藥價提升影響是不可能的，到時候風濕免疫打的生物製劑，或癌症標靶門檻更高，很多非健保給付的自費醫材也就斷貨了」。醫師認為，如果相關問題沒辦法改善，國內產業與醫療體系恐怕準備動作要比政府還快，本來政策對藥品醫材零關稅就還不夠，還要重點補助投資「設廠、原料進口」，畢竟設廠是降低成本最好的方式，原料進口則是搶資源大作戰，因為台灣就是原料沒有先天優勢。姜冠宇強調，自己不走安民心路線，「你準備沒有具體做好，安民心就會變成失信，所以做事追求實務，策略具體才是最重要的。別的領域我不知道，但是在健康照護這一塊，要啟動二線與東亞及南向這種亞太區域結盟，互相支援技術分享保護，不然大家以後生病就只好『願付價格提升』。」
關切民眾無家用流感快篩可用反遭抹黑 羅廷瑋籲政府說清楚
民眾反應目前買不到家用流感快篩，中華民國藥師公會全國聯合會（簡稱藥師全聯會）公開呼籲儘速鬆綁家用流感快篩販售，立委羅廷瑋因此在立院總質詢，請卓揆、衛福部長邱泰源研議「鬆綁」可能，沒想到卻再遭綠營側翼「抹黑」，指他替「國外流感快篩廠商」代言，羅氣憤無奈之餘回應，藥師全聯會理事長黃金舜也公開呼籲鬆綁藥局販售家用流感快篩，他既是總統府國策顧問，又是總統府健康台灣推動委員會委員，難道側翼也懷疑藥師全聯會在替國外流感快篩商講話？中華民國基層藥師協會理事長沈采穎則聲援羅廷瑋，抹黑「提出問題的人」沒有道理，她同時也提醒衛福部，近年不少國外藥廠藥品、醫材紛紛宣布退出台灣市場，傳出外商抱怨台灣審查程序、給付條件嚴，但衛福部都予以駁斥。不過，美國如今已對台祭出高關稅，美國貿易代表署「全球貿易壁壘報告」內容更質疑台灣，點名「自費醫材審查應提高決策過程透明度，並加強良好的監管行為」，還說檢舉是來自「美國利害關係人（廠商）」，例如台灣市面上完全無家用流感快篩可買的類似情況，不應被輕忽，更要避免淪未來遭貿易報復的藉口。羅廷瑋強調，國內目前完全買不到家用流感快篩，但年後爆發流感疫情，醫院急診人滿為患，醫護吃緊，衛福部雖呼籲民眾勿因感冒跑到醫院急診，但民眾若半夜突然出現感冒症狀，診所沒開門，又無流感快篩可用，恐陷兩難，若在偏遠、就醫困難區，問題就更複雜。沈采穎認為，民眾目前有流感快篩需求，卻沒有任何一家國內外廠商送審家用版流感快篩，相當罕見，衛福部應該深入瞭解。（圖／趙世勳攝）他呼籲，面對今年秋、冬季可能的流感高峰，衛福部應超前部署，立即著手流感防治政策，包括偏遠地區民眾能否先買到家用版流感快篩備用？萬一夜半突出現症狀，診所沒開門，醫院很遠，該如何因應，都應明確讓民眾瞭解。羅廷瑋說，3月14日總質詢，卓揆在立院議場當場承諾請衛福部專業評估藥局販售家用流感快篩，身為民意代表，他有責任為國人問清楚衛福部的態度及立場，尤其是當國內外廠商都已生產流感快篩、各國也早已開始販售等前提下，何來側翼所指「替國外流感快篩代言」？羅廷瑋辦公室補充，羅的質詢內容，除民眾反應外，都依據藥師全聯會出版的全國性刊物藥師週刊第2400期轉述，該週刊內容白紙黑字寫呼籲政府「開放藥局販售家用流感快篩，可減輕醫院與診所的篩檢負擔，確保醫療資源能優先分配給重症患者與高風險族群」，而藥師全聯會理事長就是總統府國策顧問黃金舜。值得注意的是，邱泰源立院答詢羅廷瑋時承諾「會再研究」鬆綁家用流感快篩販售，但衛福部食藥署後來卻發新聞稿，改口衛福部「從未限制」家用流感快篩查驗登記申請（送審販售），而是沒有任何快篩廠商提出審查申請。但因新聞稿中卻又透露，食藥署已核准15張流感病毒抗原快篩試劑許可證，其中2張為新冠/流感二合一快篩試劑許可證，都是「專業版」，未核准「家用版」，也引發市場議論，是否所有快篩業者都講好「勿送審家用版快篩」？當流感疫情肆虐，家用快篩明明有市場需求，業者為何寧可主動放棄龐大商機？此舉算不算是另類聯合壟斷，還是廠商其實有難言之隱？當民眾對流感聞之色變，卻完全買不到快篩，只能到醫院診所付錢篩檢，主管單位難道不用瞭解一下廠商拒供貨原因，協助民眾有需求就能買，還是衛福部其實也對販售家用流感快篩持保留態度？都有必要對民眾更清楚說明。。中華民國基層藥師協會理事長沈采穎聲援羅廷瑋，指側翼誣指羅廷瑋關切家用版流感快篩是「替流感廠商代言」相當荒謬。她表示，若此說成立，衛福部先前開放「家用新冠疫苗快篩」在藥局販售，難道也能說成是衛福部替新冠快篩廠商代言？她還說，有網友表示，因要到日本，擔心流感疫情，在國內買了流感快篩，顯示民眾對快篩有需求，但其實目前診所醫院禁止出售專業版快篩給民眾使用，民眾快篩從何而來，令人好奇。沈采穎並提醒衛福部，近年不少國外藥廠藥品、醫材紛紛宣布退出台灣市場，媒體多次報導，廠商私下抱怨台灣審查程序、給付條件嚴，但衛福部予以駁斥。只是，日前美國貿易代表署「全球貿易壁壘報告」內容又質疑台灣，直指「自費醫材審查應提高決策過程透明度，並加強良好的監管行為」，還透露消息來源是「美國利害關係人（廠商）」，而這次伴隨的可能就是美國將對台祭出高關稅。沈采穎擔心，類似15家快篩廠送審「專業版」流感快篩、卻沒任何一家送審「家用版」的特殊現象，就必須預防成為美商要求美方調查貿易障礙壁壘的口實，政府部門應更謹慎應對，才能避免一旦美國祭出高關稅，嚴重損害台廠生計。
健康險聰明買1／三大壽險理賠大公開！支應癌症新療法保額要超過200萬或年收三倍
保險界為配合2026年接軌IFRS17國際會計準須精算損賠率，加上金管會實支實付醫療險改革，導致這半年陸續停賣失能險、副本實支實付等健康險，面對疫情、火災地震天災及重大傷病癌症的風險，民眾健康險買足了嗎？「投保健康險首要考量預算，首重一次給付型的癌症險、重大傷病險；或是保費較便宜的一年期定期險。」華瀚保險經紀人公司資深副總經理蘇桔明說。壽險公會統計，國內約55％民眾有買健康險，包括實支實付住院險等，平均每人1.3件保單。以當年新投保健康險初年保費來看，2020年因新冠疫情爆發，從2019年的398.41億元增到428.45億元，2021年降為379.07億元，2022年再減到364.31億元，2023年才回升到402.35億元，2024年增至445.51億元，僅佔全年初年度保費收入之7.0％，雖遠低於投資型保單36.6％，但年增達10.7％。去年民眾買健康險明顯增加，且超過疫情時。「除因停賣潮帶來健康險保費增加，但能提早做風險轉嫁規劃的民眾比率僅約過半數，投保保額也顯不足夠支付現今重大疾病所需的龐大醫療治療費。」保險業界人士分析說。2023年底金管會提出實支實付醫療險的改革方案，改以「損害填補」原則，只接受正本理賠，副本理賠不再適用，因而去年引發了一波停售潮。當發生重大疫情時，民眾投保健康險的意願較為增加。（示意圖／劉耿豪攝）面對實支實付新制及部分健康險停售潮之際，民眾要如何重新檢視或調整健康險，要如何投保才有機會應付新式療法的龐大醫療險費支出？據此，CTWANT訪查銷售健康險市占率高的國泰、南山、富邦三家壽險公司，以及富邦產險，就公司保戶近3年到5年申請理賠的大數據進一步分析，最大宗的即是癌症險，癌症已連續42年蟬聯國人十大死因之首。據國泰人壽內部理賠數據顯示，近三年健康險理賠金額前10大疾病中，有6項與癌症相關，其中涵蓋好發率前三名的女性乳癌、肺癌、大腸直腸癌等，顯示癌症理賠金額在健康險中占比高，反映其龐大的醫療支出需求。南山人壽商品研發副總經理游乃穎表示，以南山人壽截至2024年底的內部統計資料，保戶癌症險的平均保額約為56萬元，然而，現今癌症治療費用遠超此金額，例如，癌症標靶治療、因罹癌接受免疫細胞治療等癌症新式療法費用動輒百萬元，顯示目前保額普遍不足。大型壽險公司統計健康險申請理賠案件中，癌症險占為大宗。（示意圖／報系資料）南山人壽內部統計，南山保戶的平均住院日額為1500元，而實支實付平均投保金額約10萬元，可能尚無法完全覆蓋醫療相關支出，更遑論住院期間無法工作或需家人照顧所帶來的隱形薪資損失。游乃穎進一步指出，若住院治療希望入住雙人或單人病房，費用通常從2000元起跳，且新式手術與自費醫材的費用也相當可觀。台灣全民健保雖提供基礎醫療保障，然而健保給付範圍與額度往往有限，隨著醫療科技日新月異，例如：常見的標靶藥物治療、特定粒子精準放射治療，自體免疫細胞治療等副作用較低或恢復效果較佳的新式療法項目，費用更高達數十萬至數百萬元，且皆需自費負擔，這類新式療法財務負擔龐大，須以保險商品分散財務風險。國泰人壽建議個人顧全基礎醫療保障之餘，針對癌症險除了優先規劃一次給付型商品外，也可以同步規劃豐富型療法商品，保障額度則建議至少需準備200萬元至300萬元不等，適時補償多項新式癌症療法的高額費用，亦支援營養補給品、照護費用等日常花費。游乃穎則建議民眾規劃保額時，可依自身年收入的3倍為基準，以確保在事故發生時能獲得充足的一筆金給付以安心療養。若有保費預算考量，可透過定期險與終身保險的搭配，減輕繳費壓力；並建議住院日額提升至4000元，補強實支實付保障。
取消掛號費上限引發民怨 精神科名醫：制度扭曲所致
衛福部日前宣布取消掛號費建議範圍與備查機制，讓各地醫療院所無須經過主管機關同意，就可以依據市場機制調整自行調整掛號費，但如此消息則引發民眾抱怨。為此，精神科名醫沈政男解釋，這一切都是源自於醫界人士難以承受健保給付太低，所以改用提高掛號費的方式彌補收入，算是制度扭曲下的產物。精神科名醫沈政男於9日在FB上發文，內容中表示，放寬掛號費上限這事情，本質是醫界不少人士受不了健保給付太低，掛號費正好是一個彌補收入的方法，於是此番拿掉上限，他們當然一片叫好。這樣一來，掛號費就跟藥價差一樣，成了醫界彌補健保給付不足的額外收入了。但沈政男認為，其實是一種制度的扭曲啊！衛福部想方設法要減少藥價差，如今卻又開了一個掛號費無上限的巧門，顯然，就因前者增加健保負擔，而後者乃民眾自費，於是官方竟然就同意了。而對於坊間認為「回歸市場機制，掛號費太貴就看別家」的想法，沈政男則認為「醫療，就不是一般商品嘛！從供給到消費，每一個環節，特別是在台灣健保這類社會保險體制下，就是一個管制經濟，不是其他。」沈政男解釋，隨著經濟發展，民眾的財富與價值觀改變，所以管制經濟跟自由市場的落差越來越大，健保給付越來越讓醫療人員失望，於是水往低處流，就產生了五大科招不到人、偏鄉沒人去、血汗職務流失人力等等供需失衡的問題了。沈政男最後也提到，台灣醫療與健保，已經走到了必須變革的地步，也就是健保大傘已經蓋不住活力四射的富裕社會了，醫療除了保障貧病，越來越多人期待它變成商品，就像一般製造與服務業一樣。拿掉掛號費上限，讓自認虧錢的醫療院所多一些收入，少掉對健保的抱怨，也不會增加健保負擔，官方何樂而不為？但沈政男認為，民眾不見得會接受這樣冒然拿掉上限的做法。接下來就看實際上掛號費漲了多少，如果民眾受不了「民意就會灌爆你的網頁，然後就會跟行人地獄一樣，隨風向改變政策了。」沈政男也提到，這事情的合理作法，是微幅提高掛號費上限，而不是全部拿掉，而若要全部拿掉，也要有但書，也就是如果掛號費太高，就應使用全自費看診，而不是讓民眾為了看健保，必須付出不合理的掛號費。其道理就跟自費醫材必須訂定上限一樣。
實支實付醫療保險停售惹議 金管會急澄清：並非買不到
金管會為遏止國人過度投保實支實付醫療險，將進行改革、檢討副本理賠等方向。繼保誠人壽28日停售後，台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽也宣布30日起停止銷售實支實付附約商品，引發民眾憂心買不到的搶購熱潮。為此，金管會昨天（30日）緊急澄清，強調目前多數保險公司仍有銷售實支實付醫療險，並非買不到。據統計，原本可以以實支實付醫療險拿副本申請理賠的的壽險公司共有7家，包括全球人壽、台灣人壽、遠雄人壽、中國人壽（2024年改名為凱基人壽）、台銀人壽及保誠人壽；但自12月27到29日短短3天，已經有5家宣布停售下架，僅剩台新人壽與台銀人壽未停賣。金管會也強調，商品損害填補原則尚待研議，未來還是會考量民眾高端醫療、自費醫材保障需求，不用怕買不到。針對媒體報導實支實付醫療保險商品掀停售潮、民眾買不到所需醫療保險保障等訊息，金管會提出四點澄清如下。一、實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到。此商品的主要功能，是就保戶發生保單條款約定保險事故所致之實際醫療費用支出提供費用補償，因此應適用保險損害填補原則，保險公司在受理民眾投保時，將依照內部核保規定進行核保，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險。二、近日部分保險公司宣布停止受理或停止銷售醫療保險商品，均為接受醫療收據副本理賠之實支實付醫療保險商品，民眾若未曾投保或有增額需求，目前市面上仍有相關實支實付醫療保險商品可供民眾選擇，並非買不到。除了實支實付醫療保險外，尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。三、有關實支實付醫療保險商品落實損害填補原則議題，尚需時研議。金管會也提出較明確方向，表示因應保險業接軌 IFRS17及新一代清償能力制度（TW-ICS），保險商品宜逐步轉型回歸「保險保障」本質，就包括實支實付險，但強調細節需要有相當時間進行充分討論及建立配套機制來推動。四、金管會因應新藥及醫療科技進步，將來是否能在實支實付險納入給付範圍，已請壽險公會提出統計資料需求，並責成保發中心完善資料庫，方便保險公司後續研發高端或自費醫療保單，也會考量民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求。
實支實付醫療險陸續停售掀爆買潮 金管會急喊話：還能買到、不會禁售
實支實付醫療保險商品掀停售潮，民眾抱怨買不到所需醫療保險保障，金管會今日出面喊話，表示實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險，市面上尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。金管會說明如下：一、 實支實付醫療保險商品多數保險公司仍有銷售，並非買不到：(一) 實支實付醫療保險商品的主要功能，係就保戶發生保單條款約定保險事故所致之實際醫療費用支出提供費用補償，因此應適用保險損害填補原則，保險公司在受理民眾投保時，將依照內部核保規定進行核保，金管會並未禁止保險公司銷售實支實付醫療保險。(二) 近日部分保險公司宣布停止受理或停止銷售醫療保險商品，均為接受醫療收據副本理賠之實支實付醫療保險商品，民眾若未曾投保或有增額需求，目前市面上仍有相關實支實付醫療保險商品可供民眾選擇，並非買不到。除了實支實付醫療保險外，尚有日額型醫療保險、重大疾病保險、特定傷病保險、癌症保險等其他支應民眾就醫需求的保險商品可供選擇。二、 有關實支實付醫療保險商品落實損害填補原則議題，尚需時研議：(一) 因應保險業接軌 IFRS17 及新一代清償能力制度(TW-ICS)，保險商品宜逐步轉型回歸『保險保障』本質，其中包括實支實付醫療保險商品應落實損害填補原則。惟相關細節需要有相當時間進行充分討論及建立配套機制來推動，例如因應新藥及醫療科技進步，將來是否能在實支實付醫療保險商品納入給付範圍，此部分有賴於國內經驗統計資料是否能取得，金管會已請中華民國人壽保險商業同業公會提出具體經驗統計資料需求，待其提出需求後將責成財團法人保險事業發展中心精進精算統計的基礎工程，就創新醫藥及新型醫療方式之發生率與醫療費用損失幅度等專案進行相關研究，完善我國健康保險相關發生率經驗資料庫，以利保險公司研發高端或自費醫療保險商品。(二) 金管會在研議討論過程中亦會考量民眾在高端醫療、自費醫材方面的保障需求，逐步推動。
明揚爆炸破百人受傷 比照「八仙塵爆」模式…醫療費全免
屏東明揚國際科技公司工廠22日發生嚴重爆炸事故，導致9死1失聯，其中有不少消防員殉職，還有多人受傷。針對傷者非健保給付的自費醫療費用，衛生福利部中央健保署今（26日）表示，都不會向病人收費，將比照八仙塵爆模式辦理。健保署說明，關於屏東工廠爆炸案受傷保險對象的醫療費用，中央健康保險署與屏東縣政府衛生局共同討論決定，健保不給付之自費醫療費用，包括部分負擔、病房差額、自費醫材及處置費用、救護車費、掛號費、住院膳食費及診斷書費，均不向病人收費，由健保署先行墊付，再由屏東縣政府專案返還墊付金額，這樣的模式在2015年八仙塵爆時也曾使用。健保署透露，已在2023年9月26日以健保署與特約醫事服務機構專屬網路轉知院所配合辦理，並呼籲本事件受傷保險對象嗣後至任何健保特約院所就醫，應主動說明病史，以利院所醫師配合優免自費部分。至於未隨身攜帶健保卡的受傷保險對象，可以「例外就醫」方式受理就醫，若因本次事故導致健保卡遺失、毀損，健保署將免費換發新卡。
實支實付停售潮3／本想提高住院日額卻遇一窘困 「保單下架」要增額就太遲了
「現在手術自費項目變多，醫材費也墊高，原本想在已買的『實支實付醫療險』提高住院日額、限額給付，結果去電問業務員才知道已經下架停賣，想增額也來不及，得改買其他張，保費也變貴了。」一名保戶感慨地說。「實支實付險」是一種醫療險，多為一年期附約險，分醫療險實支實付、意外險實支實付這兩種，2019年11月8日起，保險局規定每人最多各可購買3張實支實付險及1張自負額實支實付；至於參加公司團體醫療險、旅平險、學生平安保險等，皆不計入上述規定內。基本上，這兩種類型的實支實付險各有不同給付條件、理賠上限、購買限制等，大部分都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用（俗稱雜費）等三大項保險金給付，理賠範圍包括病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等。很多民眾問，有健保還需要實支實付醫療險嗎？要買多少才夠？「答案其實在評估自己財力，不僅買一張實支實付、雙實支或到三實支，每年要支付為數不少的保費；若想用新型且昂貴的治療，例如上百萬元的免疫細胞治療，還要看買的額度真的夠用嗎？」壽險公司主管說。CTWANT調查，從壽險公會統計個人險有效契約數據來看，截至2019年底，保戶購買個人醫療險實支實付「日額給付」1千元以下、2千元、3千元、3千元以上者，佔比平均各約25％上下；「限額給付」10萬元以下則佔46％，10萬元～50萬元的佔39％；個人傷害險實支實付限額給付10萬元以下則高達96％。「這幾年來疫情爆發後，提升民眾健康醫療觀念，帶動商業醫療保險投保率，民眾規劃的『實支實付』限額有調高到30萬元以上趨勢，經濟較佳的甚至買到50萬元。」磊山保經公司業務總監林玲慧說。過往直腸癌切除肛門的患者，現在透過達文西第4代Xi機器手臂手術能成功保肛，圖為中醫大新竹附醫。（圖／報系資料照）一名保險界主管分享買的實支實付險，「限額給付」就超過30萬元，「我看到現在很常見自費醫材或是高手術費用，覺得額度恐怕要20萬元以上，才比較足夠。」華瀚保經副總經理蘇桔明說，「常聽到的達文西手術基本上約15萬元或者更高，人工椎間盤一片也要20萬元起跳，人工髖、膝關節至少10萬元，鈦合金骨釘一支5到8萬元，每支心臟塗藥支架、一隻眼睛人工水晶體也約3到8萬元等，這些都是健保之外須由保戶額外自費可選擇的醫材。」至於很多民眾以為買了「實支實付險」，只要住院醫療所做的任何開銷都會全部理賠，這個解讀就大錯特錯，也造成許多理賠爭議案。蘇桔明說，根據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。保戶申請「雜費」給付時，首要，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」，譬如自費癌症標靶用藥，就是在保單條款定義理賠範圍內；像是看護費、衛生用品費、營養品、個人用品、購買的輪椅、拐杖等輔具費用，就非雜費給付必要項目。
油膩飲食導致膽結石纏身 新技術免開刀2天可出院
53歲何先生因腹痛、發燒及黃疸就醫，經檢查發現為膽管結石，但由於總膽管狹窄無法直接移除結石，醫師說明各項治療建議後，何先生選擇以膽管置放支架引流膽汁，但因為結石未清除，導致膽管反覆發炎，需經常住院治療，嚴重影響日常工作及生活。臺北榮總引進免開刀電震碎石術（Electrohydraulic Lithotripsy），何先生接受治療後成功移除結石，終於擺脫反覆發炎重覆住院的困擾。臺北榮總內科部胃腸肝膽科李癸汌醫師表示，以往針對膽管結石太大或膽管結構異常的病人，僅能在阻塞的膽管放置支架進行膽汁引流，或手術切除部份膽道，但風險較高且可能出現術後併發症，如膽汁滲漏或腸沾黏等，至少需住院七日。膽結石與油膩飲食或基因有關，建議若有腹痛、發燒、黃疸等症狀可以先做超音波檢查，必要時可先做核磁共振檢查，了解有無膽結石問題。另隨著人口年齡的老化，多數膽道結石的患者年紀較大且常合併多種慢性病，並不適合進行手術。如果選擇單純置放支架只能緩解膽汁阻塞的問題，無法完全根治結石的問題，加上支架會隨著膽汁的積累造成堵塞，患者只能每三個月反覆進行支架更換。李癸汌醫師醫師說明，電震碎石術使用不到一毫米的探頭進入膽胰管內視鏡，醫師可直視針對結石狀況，利用電擊爆破所產生的水波進行脈衝碎石，將碎石移出膽管，隨糞便排出病人體外，脈衝的能量隨著距離遞減，不易對膽管內的組織造成傷害。平均所需時間約1小時，快則20分鐘，大部份患者僅需一次治療，不需開刀，減少手術風險與併發症，安全性高，僅需住院二日，並使用拋棄式膽胰管內視鏡，完全杜絕交叉感染的風險。李癸汌表示，電震碎石術在國外已行之有年，但在台灣去年才剛引進，北榮團隊最近引進了這項技術，電震碎石術使用的拋棄式膽胰管內視鏡，目前仍是自費醫材，每次需要約7萬多元，可以成為難處理的膽結石患者的新選擇。
陳時中嘆唱個歌竟被罵 網批萊豬公聽會就沒空
2020公共衛生聯合年會昨(17)日於台灣師範大學登場，衛福部長陳時中在致詞時提到，在長期抗戰的防疫過程中壓力不小，他需要找到維持心情輕鬆的方式，但「我去唱個歌就被人家一直罵。」對此，粉絲專頁「白色正義聯盟」則痛批：「在野黨辦萊豬公聽會你不去，萊豬審查你答非所問，自費醫材上限你今天一紙公告隔天就實施，現在說唱首歌被大家一直罵？」陳時中指出，現在台灣在疫情中算是防疫有成，下一步則是看如何維持得更好，他也強調防疫不易，如何維持輕鬆的心情對抗疫情很重要，「要找到一個能夠兼顧防疫，又能讓心情輕鬆，得找出自處之道，如何與病相處之道。」他說，這個過程因為疲憊、壓力大，所以他也常常找方法讓自己放鬆，並自嘲說自己之前參加歌手詹雅雯的演唱會，遭到網友狂砲轟的狀況，「只是想舒緩心情，但去唱個歌就被人家一直罵。」粉絲專頁「白色正義聯盟」則質疑，從萊豬到自費醫療上限，陳時中似乎沒有一件事做好，「不談萊豬好了，台灣人輸出國外確診病例解決了沒？口罩國家隊沒熔噴布、大廠康匠偷跑製造醫療口罩處罰了沒？」並要陳時中別找藉口「防疫不可能ㄍㄧㄥ好幾年，你的官位才會ㄍㄧㄥ好幾年吧！」
還會想雙北市長？ 陳時中妙答「聲量都下滑了」
衛生福利部長陳時中因防疫有功，創下高聲量，外界看好參選下屆台北市長，當媒體問及是否想選台北市長、新北市長，陳時中今(16)日笑回說，現在人氣是有比較降了，既然都下滑了還怎麼想這個，「大家放輕鬆」。陳時中聲量高，就連另一位人氣王吳怡農也說，陳是一個很好的人選；除被點名參選台北市長外，陳時中也被外界看好投入新北市長選舉，對戰國民黨的「總統級」人選、新北市長侯友宜。但也因為如此，外界認為行政院長蘇貞昌近日以「自費醫材」爭議出手，修理衛福部，就是怕陳時中聲量高壓過另一位新北市立委、女兒蘇巧慧。對於傳聞蘇貞昌不滿陳時中沒溝通醫材新制，行政院發言人丁怡銘昨日說，蘇貞昌對於陳時中和各界溝通後達成的結論，是肯定與支持。陳時中今日則回應表示，「在行政體制與倫理上，本來就是蘇院長指揮說了算」，已責成健保署回歸專業、資訊透明，針對管理異常現象，會再與醫界、民眾和監督單位討論。今早有媒體提問是否因為近期爭議，覺得人氣下滑？陳時中則說，現在人氣比較低，這是自然的情況，本來人氣就會起起落落。對於是否還想雙北市長，陳時中坦然回應，既然人氣都下滑了，怎還會想這個，大家放輕鬆。總統蔡英文今日下午則指出，陳時中帶領整個防疫團隊處理疫情，得到人民很高的評價；且在專業和工作投入，不論是蘇貞昌或她本人都對陳時中評價很高。
事關百億商機英粉戰時中 總統臉書發言衛福部為難
健保特材差額負擔訂上限，讓民眾需要時能少些經濟負擔，原是美意一樁，但連日醫界反彈發酵，各自解讀，令人眼花撩亂。其實目前健保蓋上天花板的差額特材僅352項，占涉及健保給付醫材的4％，也無損全自費醫材市場，不過商機高達百億台幣，醫界反應的是本業虧損需要其他收入支應的焦慮，其結構問題在於健保本身支付制度的不足。長期以來，醫材市場價格混亂，同一功能醫材價格兩極，健保署出手選在疫後不少醫院還在復原之時，不少醫院大老根本不知此事，加上年輕醫師加入反彈，看來美意還需經一番拉扯。健保將特定醫材納入差額給付而未納入全額給付，表示認同這個功能，但產品的價格高於所認定的功能，所以只同意付定額，超過的金額由民眾自付，目前健保差額給付的特材只有8大類。不過，特材差額給付一直被認為，金額無上限，也等於另一種全自費，不少民眾及團體反應醫材價格收費混亂。差額負擔特材蓋上天花板後，醫療院所首當其衝。長期以來，醫院靠藥費及自費醫材彌補本業虧損已是常態，健保署此舉等於斷了其中一條金脈，引發醫界反彈並不意外，但健保支付結構性問題不斧底抽薪解決，未來遇到類似問題，恐還是免不了一場混仗。為了這項新措施，健保署前後與醫界溝通了一年半，未料在公告宣布即將實施時，不少醫界卻不滿跳出來，令健保署感到十分意外，是有溝、沒有通？還是醫界因健保署給付低、點值又不斷打折，為不滿情緒找渲洩出口？但的確有不少大醫院院長不知此事，加上不少小英後援會年輕醫師頻頻在網路發言，加上退群組發酵，總統一封臉書將此事推成外界矚目的焦點，多了政治味，要不要暫緩？或是討論修改仍然實施，衛福部陷專業與政治的兩難尷尬。
自費醫材風暴質疑有「黑手操作」！ 陳時中：一定會把責任扛到底
衛福部健保署日前針對「健保部分給付、民眾負擔差額」醫療器材提出管理新制，設定自付差額醫材上限，引發醫界反撲，總統蔡英文今(12)日對此說，已請行政院長蘇貞昌特別注意，且要衛福部長陳時中與各界進行研商；陳時中下午則回應，這事背後有黑手操弄，明天下午會與醫界進行討論。此起自費醫材風暴，首先帶頭起義的就是親英系前立委、醫師林靜儀，後續則有其他朝野現任立委邱顯智、高嘉瑜和林為洲等人發聲反對衛福部作法。普遍看法認為，健保署針對健保給付差額醫材訂出「天花板價」，將會致使醫材市場劣幣驅逐良幣，不利維持台灣醫療水準。由於醫生團體長期親綠，且林靜儀又帶頭在臉書連續發文，逼得執政黨不得不嚴肅面對爭議。陳時中昨晚親上火線回應，醫事團體若有質疑，可於這一兩天向健保署表達意見；不料，陳時中出面沒滅火，反而讓林靜儀再帶頭呼籲，各醫學會快點發公文到衛福部要求討論。民怨持續累積下，蔡英文今早終於出手公開點名蘇貞昌和陳時中應特別注意此事，指稱「好的政策，需要好的溝通」。對此，行政院發言人丁怡銘則說，陳時中已向蘇貞昌報告此事，總統和院長都親自關心，因此希望衛福部推政策，能有更充分溝通。很明顯，陳時中一人將獨自面對外界質疑聲浪。陳時中今日下午再上火線回應說，明天會將與醫界開會討論，且考慮讓媒體進場了解，讓訊息公開透明。他也無懼指出，此次爭議應該有相關利害者伸出黑手操作，更應該讓訊息完全公開，才不會討論完後又各說各話。衛福部幕僚指出，陳時中是勇於改革的人，不管是健保費調漲，或是近日健保醫材設價格上限等事，部長都是看長遠的。關於自費醫材改革，就是因為太多民眾投訴，且很多數據攤開來檢視，都非常不合理，部長才下定決心，就算府院都把責任丟給他，他也一定會扛到底。
自費醫材訂上限！醫怒轟「健保砍價」趕跑神藥：救命不可殺價
由於醫療院所自費醫療器材收費不一，為了解決爭議，衛福部健保署9日公告八大類、352項醫材8月起開始有收費上限，消息一出，醫界罵聲一片，外科醫師劉宗瑀也在臉書針對此事發表看法，她表示「救命、治病本就不該是可殺價省錢的專業」，同時也直呼「真的很可怕！」外科醫師劉宗瑀在臉書粉絲團《小劉醫師-劉宗瑀Lisa Liu粉絲團》針對健保署9日公告醫材訂定差額收費上限一事表示「真的很可怕」，她指出台灣民眾就醫花費比起全世界異常過低，其餘國家是GDP 9-14%起跳，而台灣僅4%，比其他國家砍半還低，「而傲視全球的醫療品質都是靠整個醫療界苦撐，但卻敵不過主管機關健保署定價的砍殺見骨。」（圖／翻攝小劉醫師-劉宗瑀Lisa Liu粉絲團）劉宗瑀指出，過敏神藥曼陀珠（Clarinase）以及之前抗生素界「藍波」之稱的泰寧注射劑（Tienam）曾驚傳退出台灣，還有數不盡的外科精密器械、耗材，先前都因台灣健保砍價，廠商直接退出台灣市場，讓劉宗瑀怒斥「不要說什麼壓縮人家獲利空間才生氣」、「救命治病本就不該是可殺價省錢的專業！」更別說不受健保管制的自費醫療如今在一線醫療人員都不知情、不被尊重的情況下直接管制。劉宗瑀表示，如今疫情趨緩，醫界才互相鼓勵打氣撐過，沒想到轉身就遇到這消息，因此令她懷疑「真正受益者是誰？絕非民眾、更非醫界，是誰？」
自費醫材訂上限 醫怒：省荷包只是虛假美名！民眾將沒有選擇權
健保署即將於8月針對8大類醫材、352項醫材訂定差額收費上限，高達89%的醫材即將調降，包括人工水晶體、特殊材質生物組織心臟瓣膜、淺股動脈狹窄塗藥裝置、冠狀動脈塗藥支架、特殊功能人工心律調節器、複雜性心臟部整脈消融導管、特殊材質人工髖關節、調控式腦室腹腔引流系統等等。新制實施後，醫院使用健保規範的差額醫材，就須遵守收費上限，否則最重將祭出違約處置，因此這項決策引發醫界相當大的反彈，乍看幫民眾省荷包，事實上卻讓台灣民眾陷入沒有選擇的困境。中山醫學大學附設醫院兒童急診科主任謝宗學，在臉書粉專「Dr. E 小兒急診室日誌」發文，表示「就跟許多原廠藥物退出台灣市場一樣，以後高品質的自費醫材也會一個一個退出台灣市場，想要自費多花錢也買不到。」謝宗學舉例說明，試想若規定蘋果公司台灣所有iPhone都只能賣白牌手機的價格，那蘋果公司會怎麼做？忍受薄利甚至虧錢賣？還是全面退出台灣市場去經營利潤更高的市場？他呼籲健保署不要幻想訂出價格上限，就可以讓民眾用低價買到高品質的醫材，廠商都是將本求利，加上台灣是規模很小的市場，廠商更沒有理由犧牲利潤，未來民眾還是能買到價格和品質相符合的醫材，但永遠喪失了選擇更高品質醫材的權力，除了制定政策得到幫人民省荷包的虛假美名，到底有誰得到好處？醫勞盟也在臉書發文表示，如果健保署這種做法是對的，那政府可否比照辦理，規定台灣所有房子功能都是一樣拿來居住，應該統一規定房價上限！」