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」 金管會 金融消費評議中心 實支實付 自費醫材 醫療險
醫界自爆2／實支實付險「拒賠」高價自費治療 PRP、PCP占大宗
CTWANT調查「實支實付健康險」理賠爭議案中常被「拒賠」高額、自費醫材的原因，通常保戶多主張應予理賠為「是醫生說要用的……」、「診斷證明書上有醫囑、有寫上醫生的建議」等；而金融消費評議中心委員們主要認定「難認有利保戶主張應予理賠」的理由，包括「未符合醫療常規」、「難認醫療必要性」、「營養品屬於保健目的非治療藥物」等。從金融消費評議中心處理上述的「未認可」保戶主張、保險公司可不予給付該類自費醫材保險金的1550件中，進一步了解保戶治療使用「血球細胞分離器、手術膠體、高濃度血小板血漿PRP、自體單核細胞球純化技術PCP治療」而遭到拒賠的560個案件的緣由。記者採訪到醫界人士進一步分析，以「PRP治療」來說，根據金融消費評議中心醫療顧問的看法，主要是利用人體的血小板會釋放出細胞組織更新時所必須的多種生長因子，有助於幹細胞之牽引、分化與增殖，亦可促進纖維母細胞、內皮細胞等之活化，並誘導細胞外間質之分泌及血管新生。民眾治療意外、疾病過程中，使用自費、高價位的醫材、手術等，可能涉及到「必要性醫療」範疇而衍生部分實支實付健康險的拒賠爭議（圖／報系資料照）因此，從患者血液中分離出富含自體血小板之血漿，作為專屬修復配方，藉此改善關節退化、運動傷害、慢性損傷及神經壓迫等疾患造成的慢性疼痛，確實是醫界會採取的一種治療方案，但，「不適用在創傷發生後的急性期」，因此當民眾發生意外時，這類治療方式通常會遭保險公司拒賠。有一名保戶從自家住處樓梯意外踩空跌倒，導致左踝扭傷，經過三個月治療仍未見改善，甚至痛苦加劇，且寸步難行，到醫院求診，醫師建議採取新醫療技術PCP住院手術治療，將能有效修復受損之左踝損傷，費用達138,897元。該案的主治醫師說明，一般罹患退化性關節炎患者會採取復健、藥物，或注射玻尿酸、類固醇、自體血小板增生療法等治療，嚴重者得開刀置換人工關節，但類似年紀大，手術風險高，加上本身不希望動刀的患者為數眾多，因此醫病溝通後，決定採用「自體單核細胞球純化技術」（PCP）治療，當天注射後即可返家。金融消費評議中心醫療顧問則表示，保戶被診斷有左側肩關節以及左側踝關節骨性關節炎併距腓前韌帶部分撕裂，因而接受自體單核細胞球純化技術（PCP）治療。自體單核細胞球純化技術（PCP）治療屬於生物製劑療法(biologic therapy)的一種，的確有將其應用於骨性關節炎、肌腱或肌肉損傷治療的作法。然而，目前對於上述治療尚缺乏足夠多的大型且具公信力的研究報告，而現有的研究結論分岐，對於長期療效、治療的標準流程、使用劑量以及施打次數均無共識。因此，目前並不建議以自體單核細胞球純化技術（PCP）來治療肌肉韌帶損傷或骨關節炎，也未列在肌肉韌帶損傷或骨關節炎的標準治療中。自體單核細胞球純化技術（PCP）治療是將純化的單核細胞注射進關節腔或肌肉韌帶附近，發生不良作用的機率極低，一般都在門診進行治療。保戶住院內容僅為自體單核細胞球純化技術（PCP）治療，並無其他需住院處理的急性醫療問題。因此認為保戶住院並不合乎醫療常規，也無必要性。
醫界自爆1／大動作警告勿濫用高價醫材 保險業「已非」照單全收全額給付
有醫生向CTWANT爆料說，醫療學會近期頻繁通知會員說，保險公司對自費醫耗材「已非」照單全收、全額給付，請醫生注意避免日後發生爭議。記者調查發現，包括高濃度血小板血漿PRP、自體單核細胞球純化技術PCP治療、羊膜異體移植、玻尿酸、膠原蛋白、止血粉、敷料等，皆為實支實付險拒賠的主要項目。在保險公司健康險保單中，實支實付險基本訴求確實是一種「花多少、理賠多少」醫療險，因此過往有些保戶考量預算而多買幾張此類保單，來分擔可能龐大的手術、住院費、病房費、藥品、醫材等經濟負擔風險。隨著醫療研發科技興起開發許多自費醫材，根據金融消費評議中心（目前受理保戶申訴案，負責釐清保險公司拒絕理賠等爭議案件的單位）統計，在「實支實付險」這一類保單，認為「保戶主張無理由」的案件超過1550件。其中，保戶接受治療使用的「血球細胞分離器、手術膠體、高濃度血小板血漿PRP、自體單核細胞球純化技術PCP治療」而遭到拒賠的案件超過560件；羊膜異體移植、玻尿酸等產品達235件；膠原蛋白敷料、膠原蛋白基質、膠原粉、可吸收性止血粉、水性創傷敷料、癒合敷料、凝合劑等累計也約200多件。還有像是屬於「非藥品」的維生素、高鈣、蛋白飲等營養品、健舌器、足踝護具等，累計達近百件。一名資深專業人士告訴CTWANT記者說，現在許多醫生在提供民眾治療建議方案時，通常也會詢問是否有買保險？有沒有實支實付險？希望幫助患者可以考慮使用可能非健保給付的藥品、醫材的立意尚好，但可能也要注意到，這已經與過去十多年來「照單全收、全額給付」的情況，大大有所改變，應該避免誤導民眾以為保險公司會通通理賠額外的自費等項目。根據金融消費評議中心的資料顯示，使用「自費醫材」的理賠爭議案件數量頗多。（圖／報系資料照）該人士分析，現在醫界的亂象可以歸納出五大類，一是「過度醫療」，包括浮濫自費開刀、浮濫自費醫材，虛報沒有執行的手術；其次還有「過度宣傳醫術效果、成功案例」，像是經營自媒體，結合網紅業配、社群媒體，招攬病人。「進而更讓人詬病，則是可能出現涉及欺騙行為，譬如說誇大病情、無中生有、誘導病人接受非必要之醫療等」甚而，「可能醫、病、業三者共謀不當利益，造成社會、健保、保險公司三輸」，「醫師業代化與回扣問題，按件計酬，收取廠商私下鉅額回扣」該人士分析。
醫界自爆3／羊膜粉救半月軟骨「常遭拒賠」 膠原蛋白玻尿酸敷料也是
CTWANT日前報導醫界推薦可促進骨骼療癒「羊膜異體移植（粉劑生長因子）」自費醫材，涉及「必要性醫療」而頻遭保險公司拒賠，記者進一步調查，根據統計，此類羊膜粉、玻尿酸等浮出檯面爭議案不僅達數百件，還有膠原蛋白敷料、膠原蛋白基質、膠原粉、可吸收性止血粉、水性創傷敷料、癒合敷料、凝合劑等也是一大宗。根據金融消費評議中心的資料顯示，在交通、職災、跌倒等意外事件常出現的外傷、骨折等，以及運動風氣興盛帶來的膝蓋等運動傷害，以CTWANT報導案例來看，有些保戶接受醫生建議而使用「羊膜異體移植（粉劑生長因子）」，卻因涉及「必要性醫療」而頻遭拒賠之例，認為保險公司不需理賠羊膜粉費用、顧立關關節內注射案件，在整體實支實付險1550件中佔比達235件，該自費醫材費用達數萬元到十多萬元不等。而在治療切除內外痔、皮膚腫瘤，且在睡眠呼吸中止症、鼻中膈彎曲及雙側肥厚性鼻炎、腺樣體肥大、軟顎纖維化、打鼾、慢性扁桃腺炎、扁桃腺術後出血、鼻中膈造型手術、肥厚性鼻炎等治療中，因使用「膠原蛋白敷料、膠原蛋白基質、膠原粉、可吸收性止血粉、水性創傷敷料、癒合敷料、凝合劑」等無法獲保險公司理賠累計也約200多件。「有些自費醫材，公司理賠確實不像過往這麼快，會審慎評估」「常提醒保戶受傷、發生意外事故時，除了趕緊就醫，第一時間也最好記得通知服務的保險業務員，協助瞭解治療過程中，醫生建議的自費醫材項目，是不是真的能獲得實支實付險的理賠。」一名大型壽險公司資深保險從業人員告訴CTWANT記者。記者調查，有保戶因右膝內壁皺褶症候群住院治療，並接受膝關節鏡檢輔關節軟骨刮修手術，保險公司雖就住院理賠超過20.6萬元，但另有156,700元自費醫材費用則認為依保單條款無須理賠。CTWANT調查，保戶在接受治療膝蓋受傷、退化等所使用的「羊膜異體移植（粉劑生長因子）」，為保險公司實支實付險「拒賠」的一大項目，圖為半月軟骨示意圖。（圖／報系資料照）而這156,700元則是保戶在醫院用於右膝關節二次注射的羊膜絨毛膜異體移植物的費用，分別是84,000元及112,500元，目前醫界多認為羊膜異體移植物含有生長因子，理論上可促進軟組織癒合，調控發炎反應、減少疤痕組織生成，但也有醫界人士認為實際作用於人體之狀況，尚待臨床試驗證實，目前並無臨床試驗證實系爭材料有益於內壁皺褶症候群之治療，因此認為使用並非醫療常規，無醫療必要性。此外，還有保戶發生意外送醫急診，診斷出現右側眼眶緣撕裂傷約1.5公分，右側膝部撕裂傷約5公分，後又因下樓梯踩空受傷摔及右肩撞擊受傷疼痛，右膝挫傷、右肩挫傷到診所就診，接受「顧立關關節內注射、羊膜異體移植」等治療，但該醫材費用未獲保險公司理賠。根據金融消費評議中心顧問醫療的描述，認同保險公司無須理賠的判斷，主是是經查臨床學文獻，「顧立關關節內注射」之適應症「用於保守性非藥物治療無效及一般鎮痛劑治療無效之退化性膝關節炎疼痛，作用為增進關節營養、潤滑、吸震等，降低退化性關節炎的症狀」，並非屬外傷治療常規用藥。「羊膜異體移植」主要原理在於羊膜組織中含有豐富的生長因子和幹細胞，可以刺激受損組織的修復，以改善人體的自我修復能力和治癒過程，可應用在關節及其他疼痛問題的治療上，如關節炎或受傷退化的組織；適合對象為長期慢性疼痛、不適合開刀、血液狀況不良及已試過保守治療的案例上。醫界人士表示，顧立關（Synolis VA）是一種用於治療退化性膝關節炎的關節內注射玻尿酸產品，結合玻尿酸與山梨醇，能增加關節液潤滑、保護軟骨，適用於保守治療無效的膝骨關節炎患者，通常由醫師進行關節腔內注射；健保可給付傳統玻尿酸，而較新的長效型玻尿酸單次注射費用約自費數千元至數萬元不等，建議根據醫師評估選擇。
買境外保單避稅恐「省小錢、花大錢」 僅適合這類極少數族群
近年來，許多民眾在理財顧問、社群平台或非正式通路的引導下，購買了未經金融監督管理委員會（下稱「金管會」）核准、亦未在台合法銷售的「境外保單」。這類商品常被包裝以「高預定利率」、「美元資產配置」或「隱形資產」為賣點，甚至出現「資金存放海外，政府查不到」等誤導性話術。對此，金管會近年已多次公開提醒：境外保單因非我國主管機關核准之保險商品，不受我國保險監理制度保障。作為法律從業人員職業律師，必須嚴正指出：購買未經核准的境外保單，存在高度資訊不對稱，難以完整確認商品真實內容、費用結構、解約條件與實際風險，一旦發生爭議，往往也難以透過我國既有的申訴與救濟機制有效處理，投保人將面臨「法律保護真空」的困境。以下將從銷售境外保單合法性、契約風險、稅務風險及跨境繼承程序四個層面，進一步做法律分析。一、 法律定性：銷售端違法，購買端則自負風險1. 銷售端：在台銷售境外保單之行為，依照保險法第167條之1規定，為非本法之保險業或外國保險業代理、經紀或招攬保險業務者，除屬配合政府政策需要且經主管機關公告之保險，透過保險經紀人向國外之保險業投保者外，處三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三百萬元以上二千萬元以下罰金；情節重大者，得由主管機關對保險代理人、經紀人、公證人或兼營保險代理人或保險經紀人業務之銀行停止一部或全部業務，或廢止許可，並註銷執業證照。因此，透過地下管道（如保險經紀人私下招攬、舉辦說明會、透過網路平台仲介）銷售境外保單，均屬違法行為。該銷售人員將面臨三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三百萬元以上二千萬元以下罰金之刑事責任。2. 購買端：行為不違法，但可能淪為法律救濟無門我國法律目前並未處罰購買境外保單之消費者。若是屬於客戶自行飛往國外或透過網路簽署保單，該行為本身不構成犯罪。然而，不違法不代表有保障。這類保單自始不受台灣主管機關（金管會）監管，亦不適用台灣保險法或相關法令有關理賠與爭議處理規範。二、 投保後之契約及稅務法律風險若客戶已持有或打算購買在台被招攬的境外保單者，需審視以下法律風險：1. 法律管轄與救濟風險境外保單的發行主體為未依我國保險法設立經營之外國保險公司，因此無法適用台灣金融消費評議中心機制。一旦發生拒賠或理賠爭議，金管會無權介入，消費者(投保人)無法在台進行申訴程序。 更嚴重的是，境外保單契約之準據法（Governing Law）與管轄法院（Jurisdiction）通常約定在公司設立地（如香港、新加坡、美國、加拿大、百慕達等）。這意味著，若客戶發生理賠爭議時，必須依據外國法律，至外國法院，委請當地律師進行仲裁或訴訟。跨國仲裁、訴訟的高昂律師費與差旅費，往往可能超過保險金額本身。2. 缺乏保險安定基金保障只要是購買依我國法律設立許可之本(外)國財產及人身保險業在我境內銷售之有效保險契約，皆受到保險安定基金的保障。若上開合法設立之保險公司倒閉，安定基金會依法予以墊付予投保人。 然而，境外保單完全不適用此機制。若該外國保險公司發生財務危機（如2008年金融海嘯時的AIG危機），我國主管機關無法提供任何援助，投保人恐面臨血本無歸之風險。3. 稅務補稅風險許多人購買境外保單是為了節稅，但在我國法規底下，這往往是錯誤的期待：遺產稅： 依據財政部95年發布台財稅字第09504540210號函釋，未經金管會核准之外國保險公司所給付之壽險理賠金，不適用《保險法》第112條及《遺產及贈與稅法》第16條關於「不計入遺產總額」的規定。換言之，境外保單的死亡給付，必須全數計入遺產總額課稅。所得稅（最低稅負制）： 依照我國所得稅法與財政部解釋函令，即使是壽險性質保單，若非屬於金管會核准者，其理賠金可能不適用所得稅法第4條第1項第7款的免稅規定。因此，該境外保單的理賠金，可能被稅捐機關認定為其他所得，依法應課稅。而境外保單之收益（如解約金、理賠金、分紅給付）屬於「海外所得」。若一申報戶全年度海外所得合計達新臺幣100萬元，且基本所得額超過新臺幣750萬元（2024年最新標準），即須申報並繳納20%的所得基本稅額（AMT）。CRS 全球資產透明化：錢放海外政府查不到已是過時觀念。在CRS（共同申報準則）架構下，我國依照金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法，已與日本、澳洲、英國等多國進行金融帳戶資訊交換，且與美國簽有FATCA協定。跨境金融帳戶資訊已趨漸透明化。國稅局可透過資訊交換掌握海外保單價值，若刻意不申報，除補稅外還可能面臨罰鍰。4. 保險服務中斷與匯率風險保險服務可能中斷： 境外保單業務員因在台從事非法銷售，流動率可能極高，保險服務鏈可能隨時中斷。一旦無人服務，投保人(或受益人)需具備自行處理保費催繳、契約變更及繁瑣的理賠文件認證程序（如死亡證明需經外館驗證）。甚者，該等境外保單大多為英文條款，投保人(或受益人)亦須具備處理跨境文件的能力。商品本質風險： 境外保單標榜的高利率，本質上是投資型保單或結構型商品，並非保證獲利。且匯率風險由保保人自負，若台幣升值，匯損可能侵蝕所有獲利。三、 投保人死亡後的繼承難題：Probate（遺囑認證）程序當被保險人身故，繼承人在處理境外保單理賠時，恐會面臨跨國法律程序障礙，特別是英美法系國家的Probate（遺囑認證）制度。1. 若保險契約有指定受益人：原則上可繞過 Probate，但程序仍繁瑣若境外保單有明確指定受益人，理賠金原則上可 Avoid Probate（繞過遺囑認證） 直接給付予受益人。但實際執行上，境外保險公司通常會要求受益人提供經駐外代表處/辦事處驗證的死亡證明、除戶謄本及受益人身分證明。受益人需在台灣將該等文件翻譯、公證，再送交外交部及該國駐台辦事處驗證，往返極為耗時。2. 若保險契約無指定受益人或受益人先於被保險人死亡者，則可能須進行 Probate程序若境外保單未指定受益人，或受益人先於被保險人死亡，理賠金將視為遺產（Estate）。此時，繼承人必須在保單管轄地（如香港、新加坡、美國、加拿大、百慕達等）啟動遺囑認證程序。如透過Probate程序，須負擔高昂費用： 需聘請當地律師，律師費、法庭費用、執行人報酬、評估費通常佔遺產總額的 3%~8%。尚須負擔時間成本：Probate 程序大約需時 9個月至2年 才能完成資產分配。再者，Probate 是公開程序，遺產內容與分配細節將在國外法院變為公開資訊，任何人都可查閱，這對重視隱私的高資產客戶是一大打擊。總言之，境外保單並非全然不可觸碰，但它僅適合極少數族群：擁有雙重國籍、長期跨境生活，且背後有完整國際法律與稅務團隊支援的高資產人士。對於大多數生活在台灣的民眾而言，若意圖透過境外保單進行傳承或避稅，往往是「省小錢、花大錢」。建議在做出重大財務決策前，應諮詢律師與會計師，切勿僅憑非正式管道的銷售話術，將資產置於不可控的境外法律風險之中。
車主好慘2／買颱風洪水險僅逾1％ 修車170萬「因這二點」判賠55萬
CTWANT調查，截至目前為止，2025年颱風、豪大雨等天災造成的泡水車數量，還須等待政府機關像是交通部、內政部或監理單位、稅務機關等陸續彙整；不過，根據保險事業發展中心統計，車主在車體險附加的颱風洪水險投保率約1％多；2024年全台近156萬件以「颱風」、「洪水」、「下雨積水」等原因申請理賠僅285件、保險金共3824萬元；其中，「天災颱風」占最多達255件、理賠金逾3千萬元；「天災洪水」3件、理賠金逾60萬元，「下雨積水」27件、理賠約667萬元。目前產險公司提供的汽車保險，主要為一般車體保險（因為保費多寡及保障範圍，分為甲式、乙式、丙式車險），主要是針對發生交通意外事故（車碰車、車碰人、自撞）等理賠人身醫療死亡、財物維修車輛費用等，保障範圍是不會涵蓋泡水損害，僅包含碰撞、火災、盜搶等事故。泡水車損害需額外投保「颱風洪水險」或「天然災害附加險」（颱風、地震、海嘯、冰雹、洪水或因雨積水附加條款），該附約險條款可以涵蓋車輛因颱風或豪雨造成的泡水損害。泡水車、進水車在維修上工序繁雜，也影響脫手價格。（圖／報系資料照）記者訪談產險業者，車主在車體險額外投保的附約險「颱風洪水險」等一年保費，通常上萬元到數萬元不等，依投保的額度而在保費上有所多寡差異。至於為何該附加險投保率低？一來是額外增加保費支出，一來是多數車主認為可在颱風來襲前儘快將愛車移往安全處所即可，因此投保率偏低。CTWANT也進一步調查此類泡水車、進水車修復後，一旦流入二手車市場，繼續使用，但接手的民眾若知情或非知情時，可能出現維修理賠爭議案，須考量該車的實際市價，理賠合理的維修費用。有民眾在花150萬元購入二手自小客車（102年式之LEXUS LS600hL），向產險公司投保乙式汽車車體損失保險，「重置價值564萬元、保險金額189萬元」，並附加全損免折舊附加條款，車主後因車輛與路邊停放車輛發生碰撞事故，申請理賠189萬元，未獲產險公司同意理賠。根據產險公司與車主將該車送至原廠評估回復原狀所需費用約需1,697,910元，詢問其他汽車維修廠商了解維修替代方案，才知該車的實際市場交易價值僅約55萬元左右。不過，車主因為未保留當初購車合約，也無法請車商提供購車契約等文件，則另提出中古車行情指南等雜誌載有「LEXUS 600hL 102年價格200萬元」予以舉證說明。雙方因此未達共識，至金融消費評議中心處理理賠爭議。根據金融消費評議中心委員們的看法，考量該車的實際價值除年份外，尚會受到車輛用途、維修保養狀態、駕駛哩程、是否為事故車或泡水車等諸多因素影響，實難僅以年份遽為論斷系爭車輛之實際價值。由於車主在購車契約部分難以提出為證，僅得認定該車實際價值為市場車商等評估的55萬元，就所需維修金額高達1,697,910 元，修復費用已超過保險金額扣除折舊後數額四分之三以上，推定為全損狀況，保戶（車主）雖可依車體損失險及免折舊附加條款約定，要求產險公司按保險金額賠付，且不得扣除約定折舊，但該車車體損失險僅於55萬元之限度內為有效，因此評議結果為產險公司給付保險金應為55 萬元。
是它惹禍2／實支實付可以全理賠醫材費？ 保險公司常拿「這點」卡保戶
實支實付險損賠率高，保險業正與金管會保險局研議「不保證續約」「調漲保費」等符合保戶、業者、主管機關三方期盼的公平對待平等互惠原則，隨著2025年底接軌國際會計標準準則，產壽險各家公司經營實績是虧是賠將一目了然。由於現在醫療科技進步，住院日數減少，甚至有的雷射等手術門診即可施行完成，無須住院，因此在「實支實付健康險」的理賠項目中，實際開銷的手術費、醫材費等成為主要部分；其中，尤其是「自費醫材」理賠爭議案，更是逐漸出籠。目前關於保險、銀行、證券等金融消費爭議案件，民眾可以免費向「金融消費評議中心」提出評議申請，該中心並自2016年7月起於官網建置去識別化評議書公開揭露查詢專區，因此可查詢案情內容與評議結果，但無法得知是哪一家業者的案例。CTWANT據此，以「自費醫材」關鍵字，查詢金融消費評議中心於2023年初至2025年10月底的評議此類案情件數共42件；同意民眾主張保險公司應全額理賠「自費醫材」的案件，僅有一件；同意保戶「部分主張有理由」理賠部分金額的為4件；不同意全額理賠的則有37件，主要都是認定為「非必要醫療」。先就「保戶主張有理由」的案情來說，保戶主張其因雙側慢性鼻竇炎在新竹馬偕醫院住院接受手術治療，申請相關醫療保險金理賠，保險公司就自費使用之「癒立安膠原蛋白敷料的金額32,000 元」未予給付而提出申訴。保戶認為，自費項目中的「史賽克那梭波鼻用敷料」與「癒立安膠原蛋白敷料」醫材功能皆為止血用，保險公司卻刪除系爭醫材不賠，但主治醫師表示兩項自費項目功能不同，一為止血、一為促進傷口癒合，保險公司拒賠無理由。保險公司的主張則是，保戶住院期間自費購買「那梭波鼻用敷料」及系爭醫材二醫材，公司已寬認給付「那梭波鼻用敷料」費用；至於，癒立安膠原蛋白敷料係用於外科手術的止血，當結紮止血或傳統的止血方法無效或無法控制時，作為止血的輔助品，亦可促進傷口癒合，其作用與「那梭波鼻用敷料」相同，且保戶做微創手術，理應無需額外止血醫材，因此認為為「非必要之醫療費用」，因此無法給予理賠。金融消費評議中心評議委員們則認為，保戶於手術中同時使用那梭波鼻用敷料及系爭醫材，「那梭波鼻用敷料」係鼻科手術常規使用，病人可不必抽紗布，減少疼痛且單價不高，而「癒立安膠原蛋白敷料」雖然不是常規，但本件醫師未同時使用多種自費醫材，亦未額外添加其他高階自費手術（如微創手術）技術費用。金融消費評議中心主要接受民眾反映保險、銀行、證券等商品爭議單位。（圖／報系資料照）且保戶接受的鼻竇炎手術與一般鼻部手術略有不同，比較會流血，粘膜傷口可能較深，傷口較不規則且面積較大，那梭波鼻用敷料（Naso Pore Nasal Dressing）可能無法壓迫到較深、不規則的粘膜傷口。因此若於雙側廣泛性鼻竇炎使用額外局部使用止血敷料如系爭醫材，應屬合理，認定為「必要用藥」，應給予全額理賠及10％的給付遲延利息。至於「保戶公司應理賠保戶部分自費醫材金額」的4件評議案件，爭議類型也是對焦在「條款解釋、必要性醫療、理賠金額認定」爭議上，與CTWANT接到保戶申訴、宏泰人壽主張的論述雷同。記者整理這四件理賠爭議中，與目前宏泰人壽主張「必要、非必要醫療」爭議較相關的爭執案情，該保戶因「內外痔」赴澄清醫院住院行雷射內外痔瘡完全切除手術，治療使用「潔美快可敷料」、「速原水性創傷敷料」、「癒立安膠原蛋白敷料」等自費項目是否符合一般醫療常規？是否有醫療必要？金融消費評議中心評議委員們認同，依保戶提供的病歷資料，以及本中心專業醫療顧問意見，可知保戶「自費項目」所使用的「潔美快可敷料」、「速原水性創傷敷料」、「癒立安 膠原蛋白敷料」等自費醫材，依一般醫療常規，保戶手術並無大量出血，雷射切除後加上縫合，並無使用「潔美快可敷料」、「癒立安膠原蛋白敷料」之醫療必要。因此，認為保戶使用3瓶「速原水性創傷敷料」的數量，使用1瓶已足，因此認定保險公司應給付部分自費醫材費用，無須理賠全額。
是它惹禍1／保戶聽醫生花近4萬半月板軟骨癒合粉劑 薰衣草實支實付拒賠
CTWANT接到一名保戶投訴，她因跌倒膝蓋開刀休養十多天，向三家產壽險公司申請手術中使用的促進半月板軟骨癒合的羊膜生長因子近4萬元，其中二家全額理賠，宏泰人壽則拒賠，而這一張正是薰衣草健康醫療險，即是四年前先調漲保費的保單。46歲保戶林小姐告訴記者說，她在今年7月於家中跌倒，當時未覺得膝蓋痛，後來行走開始感到疼痛時還以為是退化，直到親友提醒去醫院檢查才知右膝半月板軟骨外傷性破裂，因此在8月前往雙和醫院進行縫補手術。「醫生說我還年輕，建議再使用粉劑的羊膜異體移植物，以利傷口恢復，並於開刀後六周至三個月內盡可能不過度使用右膝。」林小姐說，由於她的工作多在外勤，考量她的意外、健康險有三張保單，可以幫助她儘早痊癒、請假無法工作等保健經濟生活開銷等，因此即接受建議使用這項自費醫材38900元。林小姐在2019年生育小孩之前，陸續投保了新安東京產物保險的個人傷害保險、全球人壽的醫療費用健康保險附約，與宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約；皆屬「實支實付險」，保額各約6萬元，年繳保費各約2288元、4000元、4041元。林小姐她在家休養同時，即連繫這三家產壽險公司，檢附開刀住院等醫療單據與診斷證明書，向保險公司申請實支實付健康險理賠，「新安東京、全球的理賠金額很快地入帳，可是宏泰人壽回覆我說，『公司內部研議無法理賠，可給予1萬元慰問金』。」林小姐認為應依保單理賠，因此決定向金融消費評議中心申訴。CTWANT記者根據保戶描述宏泰人壽向金融消費評議中心提出「無法理賠」的理由，「依據保單條款第二條的第十一項手術的定義，係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節（下稱健保支付標準227）所列舉的手術」。目前醫療界在施作膝蓋「半月板軟骨破裂縫補手術」中，建議民眾可自費醫材像是粉劑的羊膜異體移植物，幫助傷口癒合。圖為半月軟骨構造說明。（示意圖／報系資料照）宏泰人壽以保單條款說明，全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。宏泰人壽還引用最高法院判決書內容，稱說「保險為最大善意及最大誠意之射倖契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險」，又說，「……對於保險契約所生權利糾葛，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體之成員，有違保險制度之本旨」。宏泰人壽告訴保戶，關於醫院及其醫師所要求之醫療行為的意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定所採的醫療手段或藥物「有必要性」即屬符合保單條款約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有採此醫療手段或藥物的必要性者，以符合保險為最大善意及最大誠信契約的本旨。因此，宏泰人壽認為「如依一般醫療常規，該醫療手段或藥物非以治療為目的，或無使用的必要性，宏泰亦不負給付該項醫療手段或藥物的醫療保險金責任」；進一步對「術中接受羊膜生長因子促進軟骨癒合」稱說「可知羊膜屬於術後回復之改善，並非與該次手術治療有直接關聯，不符醫療常規的必要性」。「且非健保支付標準227的手術項目」宏泰人壽認為難認定符合保單條款「手術」的定義，還說「若認定符合保單條款給付，將使保險金給付過於浮濫，而請金融消費評議中心駁回保戶評議申請」。對此，宏泰人壽回覆CTWANT，表示保戶自費使用之粉劑羊膜異體移植物，非屬健保支付標準227之手術項目，不符合該附約保單條款約定之「手術」定義。依保戶就診資料記載，羊膜注射屬於術後回復之改善，並非與案關手術治療有直接關聯，倘該醫療手段或藥物非以治療為目的或無使用之必要性，即不符醫療常規之必要性；還提出四件類似該自費醫材案，經金融消費評議中心的評議結果，採納保險公司主張，無須理賠。宏泰人壽並提出之前也與另一保戶因拒賠粉劑羊膜異體移植物進入訴訟後，衛福部函復法院函詢羊膜之說明，「依據衛生福利部的相關規定，『粉劑羊膜異體移植物』比照人體組織物管理，亦為『非依藥事法核發藥品許可證之藥品』（衛授食字第1080016155號），實際作用於人體之狀況，尚待臨床試驗證實。鑒於前述，保戶另行使用該醫材為選擇性自費行為，實非附約保單條款約定之「醫師指示用藥」。
應注意自身狀況合理使用 金管會示警「先買後付」埋隱憂
先買後付（BNPL）是基於買賣商品或服務所衍生的應收債權轉讓後的分期服務，非屬金融特許業務，目前主要是融資租賃公司提供相關服務，有不少消費者藉此擴張信用、過度使用BNPL，也衍生出不少爭議；金管會表示，消費者使用BNPL服務，應該注意相關費用計收、自身的財務狀況。保護消費者 訂定相關規範首先，針對BNPL服務的業者，金管會已協助台北租賃商業公會訂定會員從事先買後付規範，從事提供BNPL服務的業者，基於強化自身風險控管及消費者保護，應該遵循民法及相關定型化契約規範外，可參考自律規範訂立相關內部規範，例如，揭示債權讓與契約的總價款，期數、利率等還款相關內容，以及如果消費者未按付款時，應負擔的延遲利息和其他費用。其次，針對使用BNPL服務的消費者，金管會也提醒，BNPL服務是賣家將對消費者的應收債權，轉讓賣給提供BNPL服務的業者，再由業者衡量消費者的信用狀況後，提供分期付款服務本質的借貸，可能會偶有違約金、延遲利息及其他費用等，避免造成個人信用過度擴張，導致無力償還債務的情況。金管會提醒消費者，在使用BNPL服務之前，應該先了解相關費用的計收方式，並仔細評估自身財務信用狀況可承擔的範圍，理性使用相關服務。租賃業納管 4公司先上車為進一步保障消費者，金管會在農曆春年前已經與業者開會討論，確定4家上市融資租賃公司與14家相關子公司將納入《金融消費者保護法》，強化消費者權益保護。4家上市融資租賃公司包含中租、和潤、日盛台駿、裕融，據知金管會預計上半年預告公布相關法規，下半年上路實施。由於BNPL非屬金融特許業務也不是金融消費商品，目前是無法適用金保法，不適用《金保法》金融消費爭議處理的規定，向金融消費評議中心提起救濟，消費者所能依靠的，以融資租賃相關公會鎖定自律規範，強化消費者保護，因此未來納入金保法，對於消費者使用BNPL服務，權益可以更有保障。值得注意的是，全台融資租賃公司有6000多家，首波只納入4家上市融資租賃公司與相關14家子公司，因此，消費者的權益未能完全受到保障，消費者在辦理相關服務時應謹慎留意，保護自己。金管會提醒提供BNPL服務業者，應秉持「契約誠實透明，公平對待客戶」的精神提供服務；同時提醒消費者「清楚還款條件，理性使用服務」的原則審慎消費。
線上支付盜刷「因這點」銀行難認帳 OTP簡訊綁定驗證機制再升級防詐
近期線上支付等爭議案增加，像是盜刷綁定手機APPLE PAY等，光是在金融消費評議中心受理「銀行業」案件一度還超越保險業，且增至超過二成占比；尤其是在信用卡盜刷因涉及OTP簡訊驗證碼等，更讓銀行難辨是客戶本人還是詐騙集團，以致卡友通報信用卡遭詐騙造成損失案件頻傳，銀行業者皆陸續升級防盜刷機制以圍堵民眾被騙。華南銀行表示，分析近三個月案件類型，約有將近10％之新型詐騙手法改以交友、線上投資、網路投票、觀看寫真照片等方式誘騙被害人操作手機設定，伺機植入監控或木馬程式，取得被害人手機之操控權後進行冒名線上申請金融服務、轉帳、溢繳款項至信用卡進行交易等，因此也提醒民眾應多方查證。以華南銀行為例，除於綁定國際行動支付需比對手機門號及OTP密碼驗證外，亦於「華南銀行Rich+」APP建置管理交易功能，民眾可自行關閉不常用之交易方式。根據華南銀的統計，自2023年實施前揭機制迄今，已未再發生民眾反映遭綁定於行動支付之實質成效，更於2024年底率先同業於國內行動支付或電子錢包，新增客戶綁定卡片須驗證手機門號之驗證機制，只要國內商店APP有加入此機制，於綁卡時即會驗證客戶手機門號之正確性，大幅提升交易安全。另針對持卡人誤點釣魚網站後不慎提供OTP密碼遭盜刷的情況，於OTP簡訊及驗證網頁中增加4選1的「網頁識別碼」比對機制，客戶須於驗證網頁顯示4組「網頁識別碼」中，點選與本行發送之簡訊、APP推播或E-mail內容相符之「網頁識別碼」並輸入6碼數字「交易驗證碼」，兩項資料皆須點選及輸入驗證正確才會接續信用卡授權流程，此機制亦可降低持卡人遭詐騙成功之情形發生，提醒您，要「輸入或提供」網頁識別碼的網頁100％是詐騙！華南銀行於網路交易之每筆驗證密碼簡訊中加註防範詐騙警語、標示中英文幣別及金額，交易成功後亦透過APP或LINE發送即時交易通知，客戶如對消費有疑義時亦可透過官方LINE消費推播訊息之「反映此筆不是我的交易」功能立即反映並控管卡片，有效降低客戶遭盜刷風險，統計近三個月華南銀行成功防堵上百件信用卡詐騙案件，未再被盜用的信用卡額度金額達1,160萬餘元。國泰世華銀行則表示，詐騙集團常用手法多以偽冒銀行名義來發送釣魚郵件、訊息（含簡訊及通訊軟體），誘使客戶點擊來歷不明的連結或下載安裝APP，藉此達到詐騙目的。因此當民眾收到來歷不明之郵件或訊息，提醒需謹慎判斷信件內的連結是否為官方網址、郵件是否有加入數位簽章，且因應不同通訊軟體而有不同識別方式。以較常見的Gmail為例，使用Web/iOS版本開啟信件，寄件者下方有「綠勾勾」圖案，才是通過Gmail驗證官方郵件；若是Andriod版，則可查看附件是否含有「smime.p7s」，該簽章可用來識別郵件發送者為國泰世華銀行，確保郵件內容未遭偽冒及竄改，民眾可透過官方網站之「詐騙預防」專區查看或是撥打客服專線進行查證。國泰人壽2024年9月導入專屬簡訊簡碼「68168」，將有關保費交付及重要權益之簡訊通知，如繳費通知、保單權益變更、客戶權益提醒等，幫助保戶快速判斷來源，安心點擊通知簡訊，避免誤觸風險。另針對高齡族群，國壽更貼心地為網路交易進行電話確認，截至2024年11月底，已完成近11,000通電訪。
扣保單討債2／保單解約金僅千元 遭強制執行所有保障去了了
最高法院大法庭裁定債權人可以強制解約、執行債務人為要保人的保單，取回保價金償債，立委憂心保單遭到強制解約僅拿回少量的解約金抵債，卻使得保險受益人保障喪失，相關權益沒有其他手段可以救濟，因此呼籲賦予保險受益人「介入權」，也提醒民眾，若是遇到這種情況，可以向法院聲明異議，或是與保險公司協商，避免解約保單，改用縮小保額的方法釋出部分金額。許多債務人多年前因各種原因負債，欠錢的對象不只一家銀行，事隔多年，不見對方繼續追討，還以為債務已經解決，卻不知道銀行已將這些債權轉手給資產管理公司；直到最高院統一解釋，保單也可做為強制執行的標的，資產公司紛紛出手，導致近來債務人保單遭扣押的數量大增，各黨立委都接到不少陳情，民進黨、民眾黨與國民黨立委都針對此問題舉行記者會，討論因應之道。46歲的B先生在17年前欠下現金卡卡債，至今連本帶利積欠銀行新台幣12萬9千多元，資產管理公司扣押以他為要保人的終身壽險，包括自己的主約以及兩個小孩做為被保險人的附約，預估保單解約金43萬，雖然多於欠款，但解約後若要重新投保的條件大不相同，讓他感嘆銀行的資產管理公司為了催討小錢，硬是讓債務人損失更多。最後，在立委郭國文協調下，保險公司同意以縮小保額的方式，讓債權公司可領回債款，同時債務人也不會失去所有的保障。國民黨籍立委鄭正鈐、林思銘、羅廷瑋與羅智強開記者會，呼籲制定保單強制執行參考原則，保護保單相關人基本權益刻不容緩。（圖／周志龍攝）郭國文指出，被扣押的保單有許多是父母親替小孩買的保險，一旦解約，可能就買不到同樣的保障，或者保費大幅提高。許多保單的殘值並不高，債權人拿到一點錢，但是被保險人或受益人卻失去了重要的保障，《強制執行法》和最高法院雖然都有提到比例原則，但實務上大家都知道法院負擔很重，很難多花心思去兼顧個案正義。C小姐雖然已經成年，但她的保單也是當年父母出錢讓她投保。C小姐說，她在20年前與人打官司，那段期間不僅是身心煎熬，到了後期更花光了積蓄，有打過訴訟的人就知道，司法審判還曠日廢時，為了生活只好向銀行借錢，導致不斷重覆上演「借了還、還了又借」的戲碼，最後官司輸了，她身陷囹圄，也實在無力償還，才欠下這幾十萬元的債務；出獄後又被貼上曾入獄的標籤，導致工作不順，僅能溫飽三餐，並非刻意不還錢。今年4月中，C小姐收到台北地方法院的執行命令，債權銀行透過某資產管理公司查扣她的人壽保險與醫療險，訴求用保單解約金來償還欠款，「但我的保險解約金僅僅只有一千多元。」她說，如果她有投資型或者是儲蓄型的保單卻不還錢，就真的是很過份，但她只有單純的壽險與醫療險，這還是家人擔心她未來會付不起醫療費用，因此用她的名義買的保險。法院核發契約終止命令，債務人的壽險主約遭到解約，連帶附約的健康險等保單將會一併失效，恐影響就醫的基本權利。（圖／方萬民攝）「如果硬要解掉這類型的保險，無疑是要逼我走上絕路。」C小姐說，欠債還錢天經地義，但她的工作已經非常不穩定，如果連人生最後的希望都剝奪，除了不能生存，連還錢的機會都被斷絕，還只是為了一千多元保險解約金，為了這一點錢就要斷人生路，想一想就覺得十分恐怖。郭國文說，目前業界和學界都對保單強制執行有很多疑慮，金管會與司法院應該協商出一個流程，在強制執行保單前，宜先召開調解程序，看要保人是否願意先行還錢，或是保險受益人是否願意代為清償，避免在要保人或受益人不知情的狀況下被強制解約。立委鍾佳濱指出，強制執行債務人的保單本來立意良好，保障債權人、避免債務人脫產，但也可能出現道德風險，處理不良債權的資產管理業者要求解約健康型保單時，因為通常這些弱勢的保戶，正好是要用到保險的年齡，所以債權人提出解約要求時，保險公司反而成為潛在的受益者。他說，保單作為強制執行的標的時，同時也應該提供債務人主張異議的救濟的管道，但債務人可能連自己可以主張什麼也不清楚，此時金融消費評議中心就可以介入。雖然該中心原本的任務是處理保戶跟保險公司的消費爭議，但應向大眾宣導遇到類似事件應如何因應並提供諮詢。鍾佳濱也提議，金管會保險局在對壽險公司進行「普惠金融」評鑑時，可以要求保險公司主動幫保戶做保單分析，在遭到強制執行債權的時候，怎麼樣讓保戶的損失降到最低，例如保戶的主約是儲蓄險，附約是醫療保障型的保單，雖主約被強制執行解約，保險公司可以把約附單獨分離出來，讓保戶繼續維持附約，保險局更應該將其列入對保險公司的稽核項目，這樣業者才會認真執行。
財經新內閣／政大商學院出了二位金管會主委 彭金隆「黑馬出線」理由曝光
準金管會主委、現任政治大學商學院副院長彭金隆教授，被產官學界視為賴政府財金內閣「大黑馬」，多位業界人士告訴CTWANT記者，「彭老師愛研究保險金融政策，時不時就在媒體、期刊等公開發表，這次被延攬，應該是新任總統賴清德與幕僚對這位學者有印象，加上公職背景，也為他出線加分。」賴清德新政府第三波閣員名單4月16日曝光當天，許多媒體湧入政大商學院辦公室，CTWANT也前往學校採訪，彭金隆透過校方婉拒，並告知記者「上任後，會跟大家說明。」彭金隆在政大還有二門選修課，現正忙於校務課程等交接作業，當天也辭任在中信金控旗下子公司台灣人壽、孫公司中信產險的獨立董事。準閣揆卓榮泰4月16日公布新任財經首長，金管會主委為來自學術界的彭金隆教授（右）。（圖／周志龍攝）1965年次、59歲的彭金隆，學碩博士學位都在政大完成，主修會計系，取得保險研究所碩士學位與Business Administration企管所博士學位，妻子為國小校長，夫婦育有一女。進入學界前，彭金隆公職11年，1992年高考及格進入台灣省台灣人壽營業部，1996年至1998年擔任財政部部長室秘書（時任部長邱正雄）；2003年開始教書生涯，先在實踐大學風險管理與保險學系任教，2011年至政治大學，迄今20多年，擔任過政大風險管理與保險學系主任，現為政大風保系教授兼商學院副院長，及商學院參與式教學與研究發展辦公室主任。壽險公會理事長陳慧遊透露，保險業界將會就2026年接軌IFRS17、ICS提出最新主張報告。（圖／趙世勳攝）身在學界的彭金隆，仍與產官界保持互動，曾擔任金融消費評議中心董事、交通事故特別補償基金監察人等，2005年～2008年間，擔任台灣金融服務業聯合總會副秘書長，也陸續獲聘為中國人壽外部董事、台銀人壽、宏泰人壽等獨立董事。與此同時，彭金隆還發表不少保險金融研究論文，依政大官網包括「銀行保險通路與類定存保單銷售會影響保險公司的投資風險嗎」、「改變保險法告知義務警語方式是否影響要保人誠實告知的行為？」「天災會影響產險公司的再保險嗎？」「實施IFRS 9 與IFRS 17對我國壽險業監理與經營影響之分析」等。BOX「彭老師說話就如他學者形象，溫文儒雅，務實型，也富有創新力，是會從不同立場來思考，提出解方的專家；不僅教書如此，他耐心地深入淺出透過舉例方式，闡述保險等相關法條立意與影響，是外界常諮詢對象。」教育界人士觀察，彭金隆在學術界、金融界與媒體圈人緣頗佳。「大家也很好奇彭老師的時間管理，他除了教書，擔任金融消費評議中心委員還要就民眾提出相關的保險等爭議案加以分析給意見，相當為消費者與業者之間雙方的調解與判定，耗時費心。」這名人士說，「他不時出席保險業界相關的論壇、創新方案等活動，與實務界保持一定的連結關係，關心時下金融商品的發展與影響。」政大商學院師生最津津樂道的小故事是，校方在後山開闢一塊「開心農場」，彭金隆也曾參與這個社團，栽種蔬菜，校內流傳出一段小故事，彭老師栽種大白菜收成時，了解到除蟲需要許多農藥，日後在外用餐時會特別挑出此菜。借調學者專家出任金管會主委，彭金隆不是第一位，2006年臺灣大學經濟學系教授施俊吉、2007年中研院院士胡勝正曾任主委，兩人任期皆不到一年，施俊吉後來還擔任行政院副院長，為現任台灣金聯資產管理公司董事長。胡勝正則是2004年從台大借調為行政院政務委員兼經建會主任委，後於2007年轉任金管會主委，2018年7月出席央行理監事聯席會議時，戴氧氣瓶抱病坐輪椅畫面令各界印象深刻，遺憾地是當年因病過世。此外，政治大學商學院、風管系還出了兩位金管會主委，同樣也有政大商學院副院長、風管系系主任資歷；2013年由政大借調出任金管會副主委的王儷玲，三年後原計畫返校繼續教職，2016年5月臨危受命出任金管會主委，為看守內閣任期三個月。壽險公會理事長陳慧遊接受CTWANT採訪時即提到，「彭老師當學者可以自然奔放的論述，未來擔任主委後，我們也不敢期待他會這樣做，因為這牽涉國家體制。」壽險業將就2026年接軌IFRS17、ICS提出最新主張報告一案，這將是新主委520上任後首要挑戰。「由於彭老師比我們還了解壽險業，對他要提出甚麼期許，不敢當，我想有一個學保險的人上來，對於學保險業專家來說，這裡就是他最大的場域，可以一展所長，我們對彭老師充滿信心。」陳慧遊說。
財經新內閣／金融業界賀「黑馬」彭金隆 盼金管會新主委：加大打詐+領保險業接軌IFRS17
金管會主委確定換人，由曾擔任公職的政治大學商學院副院長、風險管理與保險系教授彭金隆擔任，16日消息傳出炸鍋金融圈，是大家多未想到的一匹黑馬，業界多認為其進入內閣重要任務，包括坐鎮領航保險業2026年順利接軌IFRS17，加大「打擊金融詐騙」力道，深化金融創新科技、資訊安全與監理等。55年次、現年58歲的彭金隆，今天一早人事消息曝光後，即接到來自學術界、金融界等產官學界湧入的LINE祝賀與關心，他一貫謙虛低調地回應CTWANT記者說，「以後還希望多多支持。」過去他單純為教授身分時，對於各界詢問關於保險法等相關政策與法規時，在教書課餘時間不吝地提出他的看法與見解，如今他即將於520隨新任總統就職而擔任金管會主委，處於雙重身分的交接期，任何談話攸關未來新政策，因此他含蓄地說待上任後會跟大家公布。彭金隆在政治大學主修會計系，並於同校取得保險系碩士學位與Business Administration企管所博士學位，現為政大風險管理與保險學系教授兼任商學院教學副院長，並為商學院參與式教學與研究發展辦公室主任，2017年至2020年為風險管理與保險學系主任。他在1992年高考及格曾在台灣省台灣人壽營業部就職，1996年至1998年為財政部部長室秘書（時任部長為邱正雄），之後轉到學術界，2003年開始先在實踐大學風險管理與保險學系任教，2011年至政治大學教書迄今。此外，彭金隆20多年來也積極促進產官學界交流，他本身也擔任過中國人壽外部董事、台銀人壽獨立董事，現為中信金控旗下子公司台灣人壽、孫公司中信產險的獨立董事；並出任過財團法人金融消費評議中心董事、交通事故特別補償基金監察人等，並於2005年～2008年期間，擔任台灣金融服務業聯合總會副秘書長。彭金隆行事風格幽默、仔細，對學生、接受媒體採訪或是業界諮詢時，透過深入淺出語言文字，就相關保險法規提出討論與說明，且會就不同面向的角度來作研討，思路清晰且能創新，像是開放保險業務員透過平板等科技投保，彭金隆認為即相當支持，也對於金融商品標榜「CP值高」等話術，表達過易引起民眾誤解而衍生金融消費爭議。當時的台灣金融服務業聯合總會秘書長、新光人壽董事長魏寶生提到，彭金隆曾待過財政部保險司，半工半讀完成政大企管所博士學位，不僅為草擬金控法的代表之一，轉到學術界前在財政部應該準備升任科長，對於公職行政事務熟稔。他在課餘的家庭生活中，在政大後山開闢一塊「開心農場」，自栽蔬菜，就流傳出一段小故事，起因他在栽種大白菜收成了解到除蟲需要許多農藥，日後在外用餐時會特別挑出此菜緣由。從防疫保單鉅額理賠讓產險界大虧損，美國FED暴力升息、股債雙殺到壽險界淨值之亂，再加上癌症險、住院醫療險實支實付之亂，防堵金融詐騙、先買後付（BNPL）的貸款興利風波、催生虛擬貨幣法或相關管理法規等，以及面對銀行、保險界等呼籲開放部分海外商品接軌國際金融市場等，將是彭金隆上任後面對種種挑戰。
雲林移民署邀初入境新住民做燈籠 緩解鄉愁慶元宵
移民署南區事務大隊雲林縣服務站邀請初入境的新住民共同慶祝元宵節，活動涵蓋家庭教育暨法令宣導課程、金融消費者權益講解，以及越南燈籠製作等多元主題，讓大家除了掌握最新修法規定及瞭解臺越文化的差異性，也體驗溫馨的春節氛圍。 雲林縣服務站以家庭教育法令宣導開啟活動的序幕，讓初入境的新住民了解近期移民法的修法重點與自身權益相關的重要規定，同時，為了使新住民認識消費者權益，特別邀請財團法人金融消費評議中心的講師，深入解說消費爭議案例，並提醒大家在消費上避免不法詐騙，保障自身權益。另外，為增添春節及元宵氛圍，移民署多元文化講師范紅豔，帶領甫入境的新住民們與其另一半，製作越南傳統燈籠，藉由夫妻通力協作，共享跨文化特色的體驗，讓即將到來的元宵節充滿溫馨與趣味。越南阮小姐表示，小時候沒有在越南作過燈籠，第一次製作燈籠居然是在臺灣，感覺非常奇妙；而一名黎小姐也表示，臺灣的新年都是到各大廟宇拜拜，到處放鞭炮，但在越南是不能放鞭炮的。臺灣的燈會很多也很漂亮，是以前沒有體驗過的。雲林縣服務站主任黃仲傑表示，在這個充滿希望和溫馨的時節，服務站為初入境的新住民們注入一股暖流，藉此機會感受文化的交流與包容，以減緩離鄉背井的焦慮感。另外，移民署自113年2月22日至3月22日開放受理申請「112學年度新住民及子女培力與獎助（勵）學金計畫」，核發獎項包含新住民證照獎勵金，鼓勵更多有一技之長且符合資格的新住民踴躍申請，若民眾對於申請新住民證照獎勵金有任何的疑問，也歡迎致電移民署各縣市服務站諮詢。
癌症高價藥悲歌2／七成無癌症險？全癌連籲放寬「住院定義」增化療門診室留觀床
到底癌症患者用健保身分住院做自費標靶藥真的是為「必要性的住院」？已是醫界、保險界與保戶之間的大哉問。CTWANT記者詢問一名醫師如何看待此案，「實在是很怕公親變事主！」透露出他們心中的憂心，「這幾年新興許多標靶藥物，有些癌症患者使用其他藥物效果有限，才會建議使用，住院觀察是否有過敏、抗藥性等，也是有其需要，但也不希望因此被健保署調查，甚至惹上官司。」確實，根據台灣全癌症病友連線的揭露，許多癌症患者提出保險遭到拒絕理賠案例，有病友光是金融消費評議中心就跑了十來次，上法院訴訟的更不計其數，還聽到癌友轉述：「保險公司甚至要求病友跟醫師說，可不可以縮短療程？」而讓癌友對其所投保的醫療險失去信任感。有癌友跟CTWANT記者說，「多數醫師是發揮專業與同理心！」「其實，保險公司以『非必要性住院』拒絕理賠保戶的醫療金，不是只針對癌症患者，而是廣泛的罹患疾病的保戶，是不是也凸顯『住院』的定義，是否有符合醫療科技的演進潮流變化。」根據CTWANT調查，近期暴露健保署盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院，開立自費癌症用藥之案，非一日之寒，早在今年初，保經業務員圈即傳出有中小型壽險公司對於此類理賠做調查，5月多個病友團體間陸續傳出醫院行政管理層面也在做了解，而到8月下旬全癌連看到癌友提出醫師遞給的紙條後，警覺事態嚴重，才決定公開此事，讓各界正視此存在已久的窘困。台灣全癌症病友連線希望透過健保署、金管會保險局、壽險公司的商議，協助癌友尋找更好更有能力負擔的治療與藥物。（圖／報系資料照）全癌連秘書長齊秀惠接受CTWANT記者採訪時表示，口服型標靶藥物是這五、六年來推出的新藥，由於劑型的改變，用藥時「不住院不理賠」對癌友來說即是減少了一筆可申請的保險金。目前健保署長石崇良也表示會儘快催生「癌症基金」及加速審查新藥流程，且檢討健保制度，這對於只有健保的癌友來說是一項重大正面樂觀消息。至於有投保醫療險的癌友來說，齊秀惠以自己也是癌友身分與CTWANT讀者分享說，「我自己有重大疾病險與實支實付住院險，在接受治療時，商業保險幫忙補足在健保無給付下的財務風險轉移，讓自己可以有餘力好好做治療。」齊秀惠進一步說，目前全癌連已彙整癌友面臨的狀況，將發文給健保署提出建言，希望健保署能協助金管會、保險公司能重新檢視「住院」的定義，且考量醫療醫護人力短缺，檢討是否可採取類似他科的日間病房而有「門診化療室」、「化療留院觀察病床」等的1天住院，便於癌友日後可以順利申請住院理賠。
男子申請住院保險被拒 一查已理賠200次「金額近百萬」
保險商品種類五花八門，民眾可以依照需求購買。不過一名男子投訴，申請住院保險沒想到被拒絕理賠，經過調查發現，他自買保單以來申請理賠近200次，等於幾乎每個月都住院，保險公司也給出不理賠的原因了。據《壹蘋新聞網》報導，男子因為腿部關節受傷腫痛，需進行自體血小板再生性治療（PRP），想申請住院保險，卻未能獲得理賠，指責保險公司應給予賠償，並質疑為何其他保險公司可以理賠。對此，保險公司解釋，除了此注射外，其他不需要住院處置治療，判定這次的住院行為不符合理賠條件。而每家保險公司的給付項目和規定都不同，並非有一家同意理賠，其他就必須比照辦理。男子申請的理賠，至近已獲得近200萬賠償金。（示意圖／翻攝自photoAC）據了解，男子20年前購買的傷害醫療保險附約，主約已經繳清，剩下附約需要持續繳費。多年來申請理賠的病症涵蓋10多種不同情況，總共申請將近200次理賠，若以每次5000元的理賠金額推估，至今已獲得近百萬的賠償。保險公司指出，站在保戶的立場，如果申請文件齊全且合理合法，符合保單條款規定會給予理賠。然而理賠需要經過專業評估，必須有所依據，不能只憑主觀判斷，男子的案例是依據金融消費評議中心的相關案例和標準做出拒賠的決定。
不保證紅利3／保戶怨報酬低、申訴多賣不動投資型 分紅保單也曾吃過那些虧
根據CTWANT調查，有大型人壽公司猶豫跟不跟進富邦人壽重賣「分紅保單」，卡關在「怎麼跟保戶說紅利會有多少」，「如果不敢給推估金額，保戶根本興趣缺缺；一旦給分紅試算表，又怕被申訴沒照實給，重演當年『投資不漂亮，還得硬生生擠出紅利』的慘況，進退兩難呀！」一名逾30年資深業務幹部跟CTWANT記者說。國泰人壽董事、資深執行副總林昭廷在5月26日國泰金控法說會後，對於國壽推不推分紅保單，則是跟CTWANT記者證實說，「還在研究中」，「分紅保單過往在國壽占比不多，高利率保單則是經過十幾年後，現在已降到三成以下」；「以前分紅保單的申訴多，業務員銷售時不容易說清紅利怎麼算，且不保證給紅利，這都是國壽還在考慮的原因。」另一家壽險業務幹部說，多年前，有保戶跟金管會保險局申訴，抱怨說業務員給的保單分紅試算表，在保單到期後有數十萬元，結果一看帳戶根本沒這筆紅利就吵著要提出訴訟，「那個紅利試算也是保險公司給的數據，給程式公司跑出來的，結果保險公司說可以跟保戶和解，但這筆紅利得業務員與公司各出一半，這非小數目，嚇壞了業務員。」依據金融消費評議中心受理的「分紅保單」申訴案件，整理出在「壽險利益表」、「保險契約建議書、計畫書」、「保證給付紅利」、「利差紅利、死差紅利的計算」等類別。通常保險公司主張的理由，從公布的評議書舉例來看，有說「商品DM簡章載明有『本簡介僅供參考之用』字樣，詳細內容應以保單條款為準」，「簡章標示『本紅利以假設利率10％計算僅供參考用』，如利率變動時，則比照變動利率調整」，「已確實告知保戶紅利之性質及定義，並無疑義」等。還有一種情況就是保險公司業務員招攬分紅保單時給的試算「壽險利益表」，載明「期滿可領回累積紅利的金額」。目前市場資金有流向銀行端的高利率美元定存、債券等商品，保險局也緊盯著利變險的宣告利率。圖為金管會主委黃天牧。（圖／黃鵬杰攝）有一例就是說紅利會給到255.4 萬元、145.4萬元兩種分別，但保戶在分紅保單到期後領到的紅利3萬8,638元，與壽險利益表所載金額相差太大；保戶提出申訴主張，應依投保時A銀行公告存放款基本利率（一年期）7.75％及依該基本利率每年之變動推算累積紅利，共計79萬2,895元。另一例的保戶則是抱怨說，「明明保險公司都一直強調，這幾年賺錢穩健，還持續對保戶推銷新保單」「可是等到分紅保單到期後，卻又稱保單投資標的不賺錢，沒有辦法給紅利，令人難以接受」。CTWANT進一步檢視保誠人壽、富邦人壽所推的分紅保單，商品DM已經用紅色粗黑提醒說「紅利是不保證給付」之外，還清楚提供各年度「解約金一覽表」；在保險公司、保經公司等業務通路，則也沒有給「紅利試算表」，皆是避免過往這些爭議。身兼金融消費評議中心董事的保險局長施瓊華則就「分紅保單」終身壽險提醒說，民眾要先了解自身需求是重「保障」還是「分享紅利」，如果是「紅利」這一部分，就要多了解保險公司會如何就分享公司盈餘、分配紅利的計算方式，並且可以試算在賺錢、虧錢等不同的報酬率的計算紅利的情況，避免日後給付保險金可能產生的爭議。施瓊華並指出，投保保險著重在壽險、健康醫療險等保障，主管機關也一再提醒保險公司在招攬保單時，要跟保戶解釋清楚這一張保單會理賠哪些項目、保險金計算方式等，尤其「不保證給付紅利」等項目，也要讓保戶很清楚了解，才不會有認知落差。
imB爆吸金25億負責人捲款逃跑 受害人找銀行局、金融消費評議中心難處理
不動產借貸媒合平台imB爆出平台負責人涉捲款逃跑，投資總額恐高達25億元，金管會主委黃天牧今天（3日）在立法院面對立委賴士葆質詢時表示，P2P平台非屬金管會權責金融的特許事業範圍內，因此銀行局、金融消費評議中心也難已受理此類案件進一步處理。黃天牧還說，此事件涉及平台負責人的人謀不臧，如果涉及金流都要金管會管，那就無遠弗屆了。金管會銀行局則已接到民眾檢舉案約5件，且因非銀行不可以收受存款，涉及違反《銀行法》存款業務等相關規定，且因若以借款、收受投資、使加入為股東或其他名義，向多數人或不特定之人收受款項或吸收資金，而約定或給付與本金顯不相當之紅利、利息、股息或其他報酬者，都算是收受存款，將會有刑事等責任，銀行局局長莊琇媛說將移送檢調處理。黃天牧並進一步說明，《銀行法》有規範其他非特許事業不能從事存款業務，但沒有限制借貸；至於P2P平台的民間借貸行為，確實並非為金管會特許事業，而是屬於民法範疇。黃天牧也提到，目前這類P2P平台與3家銀行有存款帳戶等合作模式，但這並非由金管會核准的，而是由銀行基於風控選擇的業務合作，金管會有提醒注意事項。
檢察官：做好資安避免詐騙 犯防研討會籲防範道德風險安定保險市場
金融法制暨犯罪防制中心舉辦「第二十一期防制保險犯罪研討會」，今（8日）天是最後一天，台北地檢署檢察官洪敏超下午以資安風險討論保險詐欺，他表示現在是資訊社會，伴隨個資外洩和詐騙風險，想要保護財產安全，可透過帳號密碼等知識因子、晶片卡等持有因子，及臉部特徵等固有因子，設定多方認證，還要切記個人機敏資料勿上傳雲端，包括私密照、影片，及信用卡卡號等財務資訊，及帳戶、密碼等紀錄。洪敏超透露，在洗錢威脅評等中，詐欺犯罪的威脅程度評比為最高，在弱點風險評等中，風險評估最高的是虛擬產業，因此，民眾遭受不法集團以加密貨幣進行詐欺犯罪、洗錢威脅的風險性就不言可喻。富邦產險桃苗區客服部協理林榮宏，則從車險理賠實務分析保險詐欺案例，他舉出自己曾協助偵破中部地區某謀財害命保險詐欺案，兩名被告為從事八大行業的兄弟檔，鎖定長期罹患糖尿病的親舅舅，灌醉後製造假車禍想謀財害命，不料舅舅送台中榮總救回一命，改送進安養病房時，故意隱匿舅舅糖尿病的病情，最後害死舅舅，意圖詐領保險金額達1億6千萬元，還好順利破案。富邦產險桃苗區客服部協理林榮宏，以他的車險理賠實務經驗，分析保險詐欺案例。（圖／黃威彬攝）林榮宏表示，防制保險詐欺是一場沒有掌聲的戰爭，智取有時更勝力做，保險詐欺的理賠問題，除了金錢誘惑就是人情壓力，現在已從貪小便宜的動機，演變成企業經營的集團性犯罪，甚至突變為組織個體異業結盟。目前保險詐欺常見的是假車禍，根據他的經驗，證人可能說謊，但物證不會說謊，要揭穿保險詐欺的假面紗，須仔細判斷車禍毀損部位是否合理，謊言是經不起調查。對於民眾最關心的車禍受害人保障制度，財團法人汽車交通事故特別補償基金總經理邱瑞利，則提到汽車事故基金的法源依據是《強制汽車責任保險法》，他提醒從今年11月30日開始，除汽機車外，微型電動二輪車也納入強制保險內，業界應注意後續問題。另外，近5年來每年辦理求償案件約2千件，每年求償所得約7千多萬元，去年汽車特補基金資產總額約46億餘元，負債約3億餘元。汽車交通事故特別補償基金總經理邱瑞利，提醒保險業界今年11月30日開始，除汽機車外，微型電動二輪車也納入強制保險。（圖／黃威彬攝）邱瑞利還舉了4件補償詐欺案，個案金額各約數百萬元。他強調，有保險就有道德風險，防範道德風險有助保險市場安定，汽車事故基金為防範詐領，補償受理時採取加強查證、失能審核諮詢專科醫師，並配合相關單位防範及舉發詐欺案件。綜合座談由犯防中心組長陳嘉祥主持，他表示犯防中心和檢警調合作，歷年來通報案件35件、進行中33件、今年偵破10件。金融消費評議中心副處長陳容盟表示，很多金融消費案件其實是誤會造成，但極少數案件是不肖人士藉由現行機制獲取不當利益，要設法防範。汽車交通事故特別補償基金總經理邱瑞利認為，有保險就有道德風險，各國都是一樣，希望各機關和單位合作打擊不肖詐領。金融法制暨犯罪防制中心舉辦為期2天的「第二十一期防制保險犯罪研討會」，8日圓滿閉幕。圖為座談會講師合影（圖／黃威彬攝）法務部檢察司主任檢察官林彥均指出，在洗錢防制下，保險業是法務部重要合作對象，國際洗錢防制組織評鑑時，認為我國以防禦性通報為主。對此，希望我方能以公會為主，針對新的違法態樣主動通報。金管會保險局組長陳嵐君指出，透過跨部會和各機構合作機制，發現問題進而解決問題，減少保險詐欺風險。產物保險商業同業公會秘書長沙克興表示，犯防中心當初是壽險公會發起成立，這次防疫保單出險約2000億元，金額驚人。他透露，最近發現防疫保單詐騙案防不勝防，據說有種不合格的快篩劑放在空氣下20分鐘就會變成兩條線，非常離譜，公會將再跟檢警調合作打擊不法。人壽保險商業同業公會副秘書長金憶惠表示，犯防中心成立後，原本的保險犯罪研討會擴大舉辦，檢警案件眾多，業者應協助蒐證提供檢警參考。保險事業發展中心總經理簡仲明指出，保發中心有相關資料可供業界參考，目前組織性、系統性的犯罪最需要注意。座談會最後開放提問，有學員建議完善車輛車型辨識系統，及建立自駕車輔助系統的可靠性及保險存摺等問題，由犯防中心組長陳嘉祥等人ㄧㄧ回應，為期兩天的研討會在所有講師和學員鼓掌下圓滿結束。
防疫保單今年出險達2000億 健保署嚴查濫用、打擊虛浮報健保費
金融法制暨犯罪防制中心舉辦「第二十一期防制保險犯罪研討會」，今（8日）是研討會第2天，金融消費評議中心主任委員洪令家從評議中心的職能介紹防疫保單爭議，她表示評議中心每年約有1萬件案件，每年約可解決3000件，7成是保險糾紛。今年因爲碰到防疫保單之亂，所收案件暴增，目前已有5萬件，其中約4萬件是防疫保單，幾乎癱瘓評議中心。而這次防疫保單事件也首度發生消費者抗議不被核保，以往都是不想保。同時也是中正大學法律系副教授的洪令家表示，評議中心處理金融消費糾紛屬於訴訟外解決紛爭機制，消費者完全免費，原則上3個月要做成決議，今年防疫保單出險金額高達2000億元的天價，評議中心為因應巨量防疫保單爭議，建置線上申訴和懶人包，還成立防疫保單工作專案小組，目前已開通防疫保單爭議申訴專區、及防疫保單線上評議申請，希望透過大宗爭議案件類型化處置，希望有助解決保單爭議。調查局洗錢防制處線索分析科長陳國進，則從金融情報中心與保險業可疑交易申報角度，介紹金融情報中心處理原則，例如分送相關資料，謹供情報目的，不得作為證據，也應注意保密。再以壽險公司分送類別來說，其中逃漏稅捐比例最高、達8成，其他是侵佔、背信、掏空、貪污賄賂等案件。調查局洗錢防制處線索分析科長陳國進表示，該局金融情報中心運作具有獨立性，分送相關資料，謹供情報目的，不得作為證據，也應注意保密。（圖／黃威彬攝）陳國進強調，金融情報中心運作具有獨立性，自主決定分析、請求分送特定資訊與否，核心功能與設立的既有機關有所區隔，應賦予足夠的財政、人力與技術資源，避免任何不當政治、政府或業界影響與干預，同時自主安排與國內或國外相關機關進行資訊交換。對於所有民眾密切相關的全民健保案件，衛福部中央健保署違規查處室專門委員白姍綺則以今年重大詐領健保案件，回顧健保署把關避免健保濫用的努力。她表示，常見的詐領健保違規型態分成保險對象和醫療院所兩種，在保險對象方面，分成冒用健保卡、詐領自墊核退費用，醫療院所則以未診治、未提供服務，卻申報醫療費用最多，至於保險對象和醫療院所共同涉及的違規案件，則是詐領商業保險和刷健保卡換物為最多。中央健保署違規查處室專門委員白姍綺呼籲民眾珍惜健保資源，未來將持續跨機關合作，共同打擊詐領健保案。（圖／黃威彬攝）在詐領健保案例方面，白姍綺則先舉犯防中心在2018年函送高雄林園區的地區A醫院濫用健保資源為例，還有民眾檢舉該醫院晚上10點到早上6點值班醫師皆為無照密醫，調查後發現確有虛報住院及密醫密護，不法金額約4000萬元，高雄地檢署今年2月8日起訴不法醫護及保險對象共17人。另一件是台北B婦產科集團利用剖腹產詐領保險案，經台北地檢署及刑事局來文11次，並尋求專業醫師意見及共同討論後，北檢今年7月31日起訴婦產科集團負責人等109人，罪名是詐欺取財和使業務登載不實等罪嫌。另外還有考駕照自費體檢卻申報健保等案件。白姍綺強調，健保是全民共享的資源，杜絕浪費與打擊虛報、浮報是當前最重要的目標。行政調查有限，往往只是冰山一角，但健保資料分析是查核不法的利器，未來將持續跨機關合作，共同打擊不法。
第三方支付成盗刷工具 鍾佳濱：應速建立分級認證
立委鍾佳濱日前揭露，有詐騙集團利用第三方支付軟體盜刷被害人的信用卡，呼籲主管機關應強制規定有最低門檻的安全機制，金管會銀行局也將要求銀行公會檢討「發送之OTP簡訊應讓民眾能分辨目的」。鍾佳濱肯定金管會迅速回應訴求，但他指出，金管會與經濟部應盡速建立第三方支付的支付額度分級認證制度，金融消費評議中心也應加強宣導，提升民眾遇到此類事件的應變能力。鍾佳濱本月8日指出，近期有詐騙集團取得消費者信用卡資訊後，利用「open錢包」綁卡、盜刷，並於7-11門市購買遊戲點數，呼籲金管會應加強警示機制。昨日金管會發布因應措施，為避免民眾不知道所收OTP簡訊目的，將會請銀行公會研議，未來發卡行發送簡訊時，需要提醒民眾該簡訊功能為是「綁卡」或「消費」。據了解，金管會已於23號發文銀行公會，並限期一個月內回覆意見，鍾佳濱除肯定金管會快速回應之外，也指出金管會對信用卡與電子支付有較完整的防弊機制與盜刷處理方式，相較之下，經濟部對於第三方支付不僅未要求「依支付限額級距採不同認證強度」，對於盜刷處理方式甚至「仍在討論中」，根本是漠視消費者權益。鍾佳濱說，遭到盗刷的被害人在第一時間詢問發卡銀行時，甚至不知道是被綁定在第三方支付業者，僅告知是7-11線上購物網消費，必須自行調查才得知，因此向他陳情。因此他也建議，對於此種新型態盜刷危機，金融消費評議中心應主動出擊、辦理宣導活動，告知金融消費者當發現遭第三方支付盜刷時，該如何聯繫發卡銀行凍結卡片，並向該第三方支付業者要求暫時止付商品價款，避免後續向賣家請求返還價款之困難。