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看牙驚爆感染風險!診所器械未滅菌 884人收通知急驗愛滋肝炎

HIV 加拿大 牙科診所 血液感染 C型肝炎
加拿大安大略省布蘭特福德一間牙科診所因被查出15項感染控制缺失而停業,官方呼籲884名曾就診患者接受B、C型肝炎及HIV篩檢。(圖/Grand Erie Public Health)

加拿大安大略省布蘭特福德一間牙科診所因被查出15項感染控制缺失而停業,官方呼籲884名曾就診患者接受B、C型肝炎及HIV篩檢。(圖/Grand Erie Public Health)

加拿大安大略省布蘭特福德(Brantford)一間牙科診所因被查出感染控制與器械滅菌程序存在重大缺失,引發公共衛生調查持續延燒。當地Grand Erie Public Health(GEPH)表示,凡於2021年11月3日至2025年11月3日期間曾到陳喬治牙科診所(Dr. George Chan Dentistry)接受治療的患者,都建議接受B型肝炎、C型肝炎及愛滋病毒(HIV)篩檢。目前共有884人收到通知,但完成檢測者仍僅約半數,因此衛生單位再次公開呼籲曾就診民眾盡快完成檢查。

調查照片顯示,多項牙科器械未經密封包裝即放置抽屜內準備供患者使用,成為感染控制調查重點。(圖/Grand Erie Public Health)
調查照片顯示,多項牙科器械未經密封包裝即放置抽屜內準備供患者使用,成為感染控制調查重點。(圖/Grand Erie Public Health)

事件起因於診所前櫃接待員林恩波特利(Lyn Portelli)於2025年10月底向Grand Erie Public Health提出檢舉。她表示,在仍任職期間發現診療室疑似存在感染控制問題,因此向主管機關通報。衛生單位隨後交由感染預防與控制(Infection Prevention and Control,IPAC)團隊展開調查,最終確認診所在可重複使用牙科器械的清潔、消毒及滅菌流程共出現15項缺失。

根據CBC News透過資訊公開法取得的IPAC調查資料及現場照片,診所多項醫療器械管理方式未符合感染控制規範。照片顯示,包括棉夾、牙鏡、探針、牙周刮治器、超音波洗牙器零件、慢速手機及不鏽鋼噴水噴氣頭等器械,都直接散放於診療抽屜內,未經密封包裝便準備提供患者使用;部分屬半侵入性的器械則未完成高層級消毒或高溫滅菌程序。

調查人員也發現,慢速手機仍直接固定於治療椅軟管上,未依規定完成滅菌;器械再處理室同時兼作義齒製作區,X光設備也設置於同一空間內,增加交叉污染風險。此外,診療室櫃內還放置一條2014年即已過期的Denti-Freeze牙科麻醉凝膠,仍存放於可供臨床使用的位置。

調查人員還在診療室內發現2014年即已過期的牙科麻醉凝膠,引發外界質疑診所管理疏失。(圖/Grand Erie Public Health)
調查人員還在診療室內發現2014年即已過期的牙科麻醉凝膠,引發外界質疑診所管理疏失。(圖/Grand Erie Public Health)

Grand Erie Public Health表示,雖然截至目前尚未確認任何B型肝炎、C型肝炎或HIV感染案例可直接與該診所相關,但若醫療器械未經正確滅菌便重複使用,理論上仍可能傳播血液傳染疾病,因此建議所有符合條件患者接受篩檢。

衛生單位於2026年2月26日完成通知文件,並於3月正式啟動患者通知作業,同時展開病患追蹤。通知信提醒患者,他們可能曾接觸未經適當滅菌的牙科器械,若器械在醫療過程中重複使用,理論上可能傳播B型肝炎、C型肝炎及較少見的HIV感染,因此建議依照醫療指引完成相關血液檢查。隨信也附上提供醫療院所參考的檢驗建議,協助醫師安排後續篩檢。

然而,截至近期統計,884名受通知患者中仍僅約半數完成檢驗,因此Grand Erie Public Health於7月7日首度公開發布篩檢呼籲,希望更多曾到診所就醫的民眾主動接受檢查。衛生單位強調,整體感染風險仍屬偏低,但完成篩檢除了有助於了解自身健康狀況,也能協助公共衛生單位掌握完整資訊,作為後續評估是否採取進一步防疫措施的重要依據。

Grand Erie Public Health醫療官傑森馬倫方特(Jason Malenfant)表示,保護社區健康始終是首要目標,希望透過完整調查及患者配合篩檢,建立足夠證據,以決定是否需要提出新的公共衛生建議。

安大略省公共衛生局(Public Health Ontario)也指出,調查除評估B型肝炎、C型肝炎及HIV等血液傳染疾病的潛在風險外,也會檢視是否有其他後續處置需求。即使感染可能性很低,檢驗仍可確認是否需要進一步醫療照護,同時也能讓大多數未受感染者獲得安心。

針對外界質疑調查於2025年11月展開,患者卻直到2026年3月才收到通知,Grand Erie Public Health解釋,主管機關需依照既定程序完成完整調查、證據蒐集及法律與公共衛生評估,確保所有決策均建立在充分事證及最佳實務基礎上,才正式通知可能受影響民眾。

另一方面,安大略皇家牙醫外科醫師學院(Royal College of Dental Surgeons of Ontario,RCDSO)證實,陳喬治已於2026年7月2日辭職,因此已不具備在安大略省執業資格,診所執照也遭撤銷,診所則已於2025年11月3日停止營業。目前RCDSO針對此案的調查仍在進行。

RCDSO表示,若陳喬治日後重新申請安大略省牙醫執照,除須符合一般資格外,還必須自恢復執業起接受為期24個月的感染預防與控制監督,並遵守學院可能另外附加的各項條件與限制。學院也指出,是否要求監督會依個案情況決定,但此類監督主要目的在確認執業者確實遵循感染控制規範。

多倫多大學牙醫學院副教授艾維夫瓦努努(Aviv Ouanounou)表示,一般牙醫重新申請執照,通常不會被要求接受長達24個月的感染控制監督,因此此項要求顯然屬於本案特別附加的限制。他也指出,即使牙醫已辭職或未持有有效執照,若監管機關認為涉及公共利益,仍可持續進行紀律調查及後續處分。

CBC另取得陳喬治於2025年12月寄給Grand Erie Public Health的電子郵件,內容表示自己將正式退休,不會重新營業,也不會在任何牙科診所擔任合夥人、受聘牙醫或其他職務。此外,RCDSO表示,加拿大各省牙醫監管機構彼此均要求申請人提出良好執業證明(Certificate of Standing)。若喬治.陳未來打算赴其他省份執業,也很可能須提出相關證明,由主管機關評估是否符合執業資格。

Grand Erie Public Health最後提醒,在上述4年間曾於該診所接受治療的患者,可攜帶衛生單位提供的檢驗申請文件,向家庭醫師或社區門診安排篩檢;若沒有固定家庭醫師,也可透過當地基層醫療診所或虛擬急診門診預約接受檢查。官方強調,目前尚未證實任何感染案例與診所存在直接關聯,但仍呼籲符合條件民眾盡快完成檢驗,以保障自身健康並協助調查順利完成。

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